Чем лечить суицид?

Американские исследователи постепенно приходят к тому, что избавлять от самоубийственных мыслей надо не таблетками, а психотерапией. Но для начала эти мысли надо выявить...
По причинам, которые вечно ускользают, многие из нас стремятся к самоуничтожению. В последнее время от суицида люди умирают чаще, чем от убийств и войн вместе взятых. Несмотря на прогресс, достигнутый наукой, медициной и психиатрией в XX веке (секвенирование человеческого генома, лоботомию, появление антидепрессантов, переосмысление принципов работы психиатрических лечебниц), ничто не смогло снизить уровень самоубийств среди населения в целом. В США он остаётся сравнительно стабильным с 1942 года. Во всем мире ежегодно убивает себя примерно миллион человек. В прошлом году больше американских солдат на действительной службе покончило с собой, чем было убито в бою, и уровень самоубийств в этой категории растёт с 2004 года. Недавно Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объявили, что с 1999 года уровень самоубийств среди американцев среднего возраста поднялся почти на 30%. В ответ на это Томас Фриден, директор CDC, посоветовал телезрителям больше общаться, вылечить психику, заниматься физкультурой и употреблять алкоголь только в умеренных количествах. В сущности, он рекомендовал держаться подальше от демографических групп с высоким уровнем самоубийств. Проблема, однако, в том, что к ним относятся не только люди, страдающие психическими заболеваниями (например, расстройством настроения), а также необщительные одиночки и любители психоактивных веществ, но и пожилые белые мужчины, молодые индейцы, жители Юго-Запада США, взрослые, в детстве подвергавшиеся жестокому обращению, и люди, у которых оружие под рукой.

Но у большинства представителей этих групп никогда не бывает суицидальных мыслей, а действуют они ещё реже, и статистика не способна объяснить разницу между теми из них, кто продолжает жить, и теми, кто выбирает смерть. Иными словами, нет никакого способа узнать, кто покончит с собой в следующий час или в следующем десятилетии и какой из факторов риска сыграет свою зловещую роль. Понимание того, как развиваются суицидальные мысли, как их обнаружить и остановить, немногим лучше, чем два с половиной века назад, когда самоубийство стало не только философской, но и медицинской проблемой и когда врачи советовали лечить таких людей ушатом холодной воды.

«Мы никогда не наблюдали за потенциальными самоубийцами так, как это делают в своих областях, к примеру, экологи или биологи», — сетует 39-летний Мэтью Нок из Гарвардского университета (США), один из самых оригинальных и влиятельных исследователей феномена самоубийств в мире.

Как вообще изучать суицидальное настроение? Это всё равно что пытаться рассмотреть тень — как только ты посветишь на неё фонариком, она исчезнет. Развивать суицидальные мысли в лабораторных условиях просто неэтично. Приходится использовать два удручающе неточных метода: исследовать жизнь того, кто всё-таки убил себя, в попытке найти намёки на его мышление, или же интервьюировать тех, кто пытался покончить с собой, но не смог или был спасён. Разумеется, воспоминания последних могут быть неточными, к тому же они зачастую раскаиваются в своих мыслях и теперь думают совсем по-другому. Тем не менее на основании полученных сведений создаются гипотезы о том, как возникают мысли о самоубийстве и как они с течением времени развиваются.

На этом большинство исследователей останавливается, но г-н Нок решил пойти дальше. «Придумать объяснение легко, но надо же его ещё и проверить», — говорит он. Считается общим местом, что к самоубийству подталкивает стресс: экономические неурядицы, изматывающий уход за престарелыми родителями и неплатёжеспособными детьми, а тут ещё почти свободный доступ к опасным лекарствам. Г-н Нок указывает на то, что уровень суицида растёт также среди солдат, которые не служат в «горячих точках», что количество самоубийств среди 45–64-летних то увеличивается, то уменьшается циклическим образом на протяжении примерно 20 лет. Как это объяснить?

Может быть, нужен какой-то иной подход? Три года назад г-н Нок и его коллеги предложили первый объективный, по их мнению, критерий, способный предсказать вероятность того, что пациент психиатра покончит с собой, лучше, чем лечащий врач. Сейчас эта гипотеза проверяется на сотнях пациентов. Если она подтвердится, психиатры, школьные медсёстры и др. получат возможность оценить риск самоубийства с той же степенью точности, как кардиолог на основании измерений кровяного давления и холестерина в сочетании с массой тела предсказывает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Это кажется невозможным, ведь мыслительный процесс невероятно сложен. Человек и сам не знает хорошенько, чего он хочет. Попытка суицида может быть импульсивной — и на что тогда обращать внимание в ретроспективе, где искать намёки на будущее самоубийство? Подростки могут сколько угодно муссировать тему смерти, но почему кто-то решается на последний шаг (внезапно для себя), а для других это так и остаётся тем, чем было — романтической фантазией?

Вот один из типичных примеров. Мелисса, 18 лет, жительница Южной Калифорнии. У девочки с ранних лет было развито воображение — она «дружила» с шестью вымышленными принцессами. Одну из них всё время «похищали», и Мелиссе приходилось спасать свою товарку. Со временем она — худая бледная тихоня и нескладёха — обнаружила себя белой вороной среди сверстников, над нею стали смеяться, издеваться. Она начала пить и курить марихуану, отказывалась от еды, дралась с родителями, её любимым развлечением стало составление текста прощального письма, но девочка никогда не задумывалась над самоубийством всерьёз. Мелиссе казалось, что она для этого слишком труслива. Тем не менее однажды она призналась родителям в суицидальных настроениях и попросила отправить её в больницу. Там её продержали пять дней, после чего выписали с рекомендацией принимать какие-то таблетки. Папа, нейробиолог, и мама, биохимик, сочли это средство чересчур сильнодействующим и отказались давать его дочери. Они боялись оставить её одну даже на несколько минут и отправили на новое лечение от наркомании и психических расстройств. Но Мелиссе казалось, что там её только наказывают за поведение, но никак не помогают это поведение изменить, утверждая, что она сопротивляется лечению. По её словам, её соглашались выпустить только в том случае, если она напишет сочинение на тему «Почему я манипулирую другими людьми путём чередования пассивного и агрессивного поведения, чтобы продемонстрировать мальчикам свою сексуальность». Такое отношение к её внутреннему состоянию оскорбляло её (сама-то она считала, что ведёт себя совсем не так и вовсе не поэтому), но в конце концов она сказала воспитателям то, что они хотели услышать, — лишь бы вырваться.

Затем ей прописали лекарства от депрессии и тревоги, и она прошла несколько программ амбулаторного лечения, что помогло ей. Мелисса перешла в другую школу в младший класс, где уже была конкурентоспособной, стала активно участвовать в общественной жизни: играла в школьных пьесах, собирала деньги для бедных индийских детей. С первого раза поступила в колледж. В то лето мать одной из девушек, вместе с которой Мелисса находилась в психиатрической лечебнице, сказала: «Что вы здесь делаете? У вас же всё нормально!» Для неё это был неожиданный комплимент, ведь до сих пор она думала только о смерти.

Родители беспокоились, что она будет пропускать занятия из-за необходимости время от времени проходить лечение, но Мелисса отказалась от медицины и перестала принимать таблетки, несмотря на опасности, связанные с резким прерывание курса. Ей было уже 18, и она сама решала, что ей делать со своей жизнью. Она украсила комнату в общежитии на свой вкус, нашла друзей, вновь начала пить и принимать наркотики, её успеваемость снизилась. Неудача в отношениях с одним молодым человеком привела к неприятным пересудам по всему кампусу, она почувствовала себя никому не нужной, как будто мир станет лучше, если она из него исчезнет. Вечером после Хеллоуина она написала прощальное письмо, и когда соседка и другие девочки, которые вместе делали домашнюю работу, вышли из комнаты, чтобы купить мороженого, Мелисса приняла те успокоительные таблетки, от которых она некогда отказалась, — все разом.

Очнулась она в реанимации. Врач, разрезая одежду, обнажил надпись на руках: «Не реанимировать!» Девушка не помнила, как это написала.

Впоследствии Мелисса не могла объяснить, чем тот вечер отличался от многих других, когда она чувствовала себя точно такой же несчастной и обиженной. «Как-то всё сразу навалилось, — говорила она, даже не пытаясь быть оригинальной. — Я просто чувствовала, что окончательно испортила свою жизнь, и другого выхода не видела».

Самым ранним упоминанием о самоубийстве в литературе можно считать, пожалуй, «Разговор уставшего от жизни со своей душой», созданный более 4 тыс. лет назад в Древнем Египте. Вплоть до XVIII в. «загадка самоубийства» привлекала только художников, философов и религиозных деятелей, а не врачей и учёных. Первая теория самоубийства была предложена только в 1897 году Эмилем Дюркгеймом. Он утверждал, что мысли о суициде возникают в ответ на отношения человека с обществом: как только индивид чувствует, что он не является частью целого, когда возникает разрыв в ткани повседневной жизни, рождается мысль о том, что лучше уйти. Зигмунд Фрейд помещал самоубийство в ту же категорию, что и мазохизм, то есть люди кончают с собой, когда включается агрессивное, сверхкритичное к самому себе суперэго. Новейшие психологические теории постулируют связь самоубийства с сильной душевной болью, которой сопутствует ощущение безнадёжности, невозможности вырваться, когда начинает казаться, что ты лишний, что ты только всех обременяешь.

Замечено также, что порой желание покончить с жизнью передаётся по наследству, то есть биология тут тоже играет роль. «Вероятно, есть сотни или даже тысячи генов, каждый из которых немного повышает риск суицида», — говорит Джордан Смоллер из Массачусетской больницы общей практики (США), сотрудничавший с г-ном Ноком. Густаво Турецки из Университета Макгилла (Канада) и его коллеги показали, что у детей, подвергшихся жестокому обращению, происходят изменения в рецепторах клеток головного мозга, которые регулируют гормон стресса кортизол, из-за чего человек слишком резко реагирует на стресс. Иными словами, все наши эмоции как-то закодированы в генах и мозге, и однажды, разобравшись с этими механизмами, мы сможем снижать риск самоубийства с помощью лекарств. Но пока самым многообещающим направлением остаются тесты г-на Нока — на сегодня они самый действенный инструмент диагностики, несмотря на все социальные и биологические сложности. По ним также можно судить о суицидальном мышлении в целом.

Всё началось в 2003 году, когда г-н Нок первый год преподавал в Гарварде. За пять лет до этого появился тест на неявные ассоциации, с помощью которого можно было узнать о предубеждениях насчёт расы, пола, сексуальных предпочтений и возраста, в которых респонденты не хотели признаваться даже себе. Одним из создателей этого теста был Мазарин Банаджи, тоже из Гарварда. Г-н Нок предложил ему так изменить задания теста, чтобы проверить человека на отношение к жизни и смерти. После нескольких экспериментов одна из версий показалась учёным вполне достойной, и её предложили посетителям Массачусетской больницы. 157 человек, ждавших в приёмном покое, были рады отвлечься. Они с благодарностью сгорбились на своих пластиковых стульях и приподнялись на кушетках.

Перед взором пациента оказывался экран ноутбука, в верхнем левом углу которого появлялась надпись «Жизнь», а в правом верхнем — «Смерть». В центре начинали в случайном порядке падать слова, и надо было отправлять их в левую или правую рубрику нажатием соответствующей клавиши, причём без раздумий, как можно быстрее. Слова были самыми простыми: «живой», «выжить», «дыхание», «процветание»... «Жить» надо было проассоциировать с «жизнью», то есть нажать кнопку «влево», а «похороны», «безжизненный», «умереть», «покойный», «самоубийство» — со «смертью». Если пациент ошибался, появлялся красный крест, и компьютер ждал, пока человек нажмёт правильную клавишу. Затем, примерно через минуту, названия рубрик менялись местами, и всё повторялось. После этого появлялись новые рубрики: «Я» и «Не я», а слова были такими: «себя», «меня», «сам», «мой», «моё», «другой», «их», «они», «им». И снова рубрики менялись местами.

Как только пациенты привыкали к ритму, начиналось измерение предубеждённости. Над рубрикой «Я» появлялось название «Жизнь», на рубрикой «Не я» — «Смерть». Теперь надо было группировать слова типа «дыхание» и «процветание» со словами «сам», «мой» и т. д., а «умереть» и «похороны» — с «их», «они». Считалось, что чем быстрее пациенты правильно сортируют слова и чем меньше делают ошибок, тем сильнее они ассоциируют самих себя с жизнью.

Затем «Жизнь» и «Смерть» вновь менялись местами: «сам» и «мой» теперь надо было отправлять в одну сторону со словами «самоубийство» и «покойный». Чем быстрее на этот раз справлялся человек, тем сильнее он ассоциировал себя со смертью.

Когда психологи и психиатры пытаются оценить шансы пациента на самоубийство, они справляются не лучше слепого случая (50 на 50), ведь люди часто лгут, потому что не хотят попасть в «психушку». Многие из них к тому же заблуждаются относительно самих себя или не умеют выразить свои подлинные чувства. Около 90% молодых людей, которые впоследствии покончили с собой, посещают терапевтов на протяжении года, и почти 40% взрослых — в течение месяца. И врачи не помогают им раскрыться.

А новый тест превзошёл все ожидания. Испытуемые, которые сортировали слова, ассоциируемые со смертью, в паре с «я» быстрее, чем с «не я», втрое чаще пытались покончить с собой, чем те, которым было легче проассоциировать с собою жизнь.

И стало ясно: нет смысла разговаривать с людьми по поводу предыдущих попыток самоубийства, ведь это не гарантирует, что они не попытаются сделать это снова. Нет абсолютно ничего, что даровало бы врачу, родственникам, самому пациенту уверенность в том, что суицид не повторится. Только этот тест.

Г-н Нок и его единомышленники проверяют свой инструмент в разных больницах, а также на добровольцах, которые готовы прийти к ним в лабораторию (приглашения развешивают в Интернете). Изучаются и другие методы. Например, на Мелиссу надевали наушники, по которым передавали пугающий звук, в то время как электроды под её глазами измеряли скорость сокращения мышц. Звук сопровождался показом картинок, одни из которых имели отношение к самоубийству (например, едет поезд, а перед ним стоит человек). Учёные подозревают, что для самоубийства подростку надо вначале преодолеть страх смерти, и чем меньше их пугают подобные изображения, тем вероятней попытка суицида.

В будущем г-н Нок собирается подготовить программу из четырёх или пяти тестов, посвящённых различным аспектам когнитивных процессов. Пока работа далека от завершения. Данные, которые получили исследователи благодаря Мелиссе и прочим добровольцам, можно будет интерпретировать только через несколько месяцев, а то и лет, когда станет известно, впал ли этот человек в депрессию, пытался ли он вновь покончить с собой или же всё у него было хорошо. Мелиссу и других вызовут через полгода, потом снова и снова, чтобы побеседовать и обследовать ещё много раз.

Исследователи хотели бы повторить знаменитый эксперимент, в котором 65 лет назад приняли участие 5 209 жителей городка Фрэмингем в штате Массачусетс. Учёные следили за их привычками и периодически обследовали. Поначалу было совершенно непонятно, как трактовать полученные данные. Но с течение времени у одних людей обнаружились заболевания сердечно-сосудистой системы, а у других нет, вот тогда стало ясно, каким образом высокое давление и холестерин, курение, ожирение, отсутствие физических упражнений коррелируют с болезнями сердца, каким коэффициентом следует наделить эти факторы в калькуляторе риска, что позволяет снизить риск и так далее. В результате удалось совершить существенный прорыв в медицине, и уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в США стал снижаться.

Разумеется, в психиатрии всё намного сложнее — тут нет ничего подобного анализу крови. Но, похоже, г-ну Ноку и его коллегам всё же удалось найти способ выявить скрытые мысли потенциальных самоубийств. Обмануть доктора легко, но себя не обманешь.

К сожалению, эти тесты не решают главную проблему — как лечить тех, у кого действительно есть суицидальные мысли. Ситуация осложняется тем, что нынешние методы лечения работают очень плохо. В начале года г-н Нок и его гарвардский коллега Рональд Кесслер опубликовали статью, в которой показали, что примерно каждый восьмой американский подросток подумывает о самоубийстве. При этом более половины из них проходили специализированное лечение до или после того, как появились такие мысли. После этой статьи на г-на Нока обрушился шквал писем, в которых психотерапевты обвиняли его в попытке подорвать всю систему — мол, нельзя делать такую статистику достоянием общественности, ведь тогда люди перестанут лечиться. «Да, — парирует г-н Нок, — лечиться нужно, лечиться необходимо, но надо же быть уверенным, что лечение приносит пользу. Мы даём им таблетки, потом рассказываем, что суицид — это плохо. Вот и всё лечение. Это не работает». Например, есть метод Марши Линехан из Университета штата Вашингтон (США), цель которого — изменение закономерностей мышления и поведения (Мелиссе он очень помог), но подавляющему большинству пациентов подобные экспериментальные методы ещё недоступны.

Большую помощь учёным оказывает Пентагон, который в 2009 году инициировал самое крупное на сегодня исследование самоубийств в истории. Только представьте, какая в буквальном смысле армия респондентов находится в его распоряжении: они практически всё время на виду, ведут примерно одинаковый образ жизни. Г-н Нок мечтает о том дне, когда военных обяжут регулярно проходить его тест, чтобы своевременно выявлять суицидальные настроения.

Сам г-н Нок считает, что раз ассоциация самого себя со смертью указывает на риск самоубийства, то разрыв этой связи помог бы этот риск снизить. Иными словами, мысли о суициде могут быть результатом неправильной работы памяти, процессов познания и восприятия. Стрелочник переключает пути, отправляя поезд по другой линии. Так и тут имеет смысл попытаться переключить мышление, а не пичкать людей таблетками.

Самое главное заключается в том, что суицидальное настроение как приходит, так и уходит. В один момент тебе кажется, что ты на верхнем этаже небоскрёба, объятого огнём, и единственный способ вырваться — выпрыгнуть из окна. Но почти все неудавшиеся самоубийцы, с которыми разговаривал г-н Нок, признаются: «Я рад, что выжил».

Очень многих не удовлетворяет их жизнь, очень многим хочется её изменить. Возьмите пример с Мелиссы — теперь она старается выстроить такую жизнь, которую стоило бы жить.

Подготовлено по материалам New York Times.