Возвращение белой смерти

Мы живем в мире, где процессы постоянного внедрения инновационных идей нормальны и не привлекают внимания. Мы ожидаем, что неиссякаемый поток новых и лучших вещей будет ускорять рост развития и процветания. Но так было не всегда.  С самого начала истории примерно до XIX века все были земледельцами на грани выживания, все были бедны, и рост доходов среднестатистического жителя был равен нулю. Инновационная экономика — это, скорее, исключение в истории человечества. И путь к этому исключению проложила борьба с инфекционными заболеваниями.

Инновации возникают, когда большое число людей собираются в непосредственной близости друг от друга и рассказывают друг другу о своих идеях и озарениях. Инновации требуют личных контактов и социальных связей. Зависимость инноваций от плотности социального взаимодействия можно точно описать в простых уравнениях — тех же, что показывают, как распространяются инфекционные болезни.

Как и инновации, некоторые болезни определяют развитие целых обществ и культур, устанавливая возможности и ограничения. Болезнь не просто причиняет страдания, она может уничтожать инновации, цивилизации и даже целые виды.

Нас не должно удивлять, что контроль за инфекционными заболеваниями сыграл важную роль в развитии нашего постоянно обновляющегося мира. До появления такого контроля необходимая концентрация умов влекла за собой распространение болезней, что ударяло по инновационному развитию.

Население крупнейших городов просвещенного мира в 1800 году составляло всего несколько сотен тысяч человек. Жители умирали быстрее, чем рождались новые граждане, и даже такие скромные показатели населения сохранялись лишь благодаря постоянному притоку мигрантов из сельской местности.

Среди всех болезней, опустошавших растущие города, худшей был туберкулез. «Опустошение» — это еще мягко сказано: умирал каждый десятый. На долю туберкулеза приходилась четверть всех смертей в городах Европы и Северной Америки в начале XIX века. Погибали 80% заразившихся. Подобно сегодняшнему СПИДу, губительное воздействие туберкулеза было обусловлено тем, что жертвами в основном становились молодые люди — самые динамичные, продуктивные и передовые члены общества. Именно из-за туберкулеза в многих георгианских и викторианских романах возникает тема сирот и сиротских приютов.

Золотой век общественного здравоохранения примерно с 1860 по 1960 год во многом пересекается с золотым веком инноваций, и это неслучайно. Чистая вода, еда и вакцины сделали города с большой плотностью населения пригодными для жизни, что дало толчок развитию инноваций и творчества до беспрецедентного уровня. Резкое снижение детской смертности избавило женщин от необходимости много рожать и выхаживать детей во время бесконечных медицинских кризисов. Ответом стало желание женщин получать образование и участвовать в общественной жизни. Прежде в истории человечества такого не было.

Доля смертей от туберкулеза, как и от других инфекционных заболеваний, сильно снизилась. В Англии и Уэльсе число жертв инфекций между 1860 и 1950 годами упало почти на 90%, в прочих промышленно развитых странах статистика была аналогичной. И это снижение предшествовало моменту, когда антибиотики стали общедоступными. Его можно с уверенностью объяснить мерами в области общественного здравоохранения, в первую очередь доступностью чистых воды и продуктов питания, а также разработкой вакцин. Нам известно, как предотвращать распространение инфекционных заболеваний, и эта мысль утешительна в мире, где антибиотики начинают терять свою неуязвимость.

Но в этой хорошей истории есть одна оговорка: мы не знаем, почему туберкулез отступил. Отчасти это можно связать с пастеризацией молока, через которое распространялась бычья форма туберкулеза. Туберкулез не передается через продукты питания, так что санитарная обработка скотобоен и развитие систем охлаждения не оказали влияния. В отличие от желтой лихорадки или малярии, туберкулез не переносится насекомыми, так что его не могло остановить осушение болот. Очистка воды предотвращает диарейные заболевания, унесшие жизни множества детей, однако не мешает распространению туберкулеза, передающегося от человека к человеку. Вакцины остановили такие болезни-убийцы, как дифтерия и оспа, но прививка против туберкулеза не слишком эффективна.

Историки медицины выдвигали и другие предположения. После того, как немецкий врач Роберт Кох (Robert Koch) в 1882 году установил инфекционную природу туберкулеза, стали создавать изоляторы и санатории, чтобы прервать цепочку передачи болезни. Но такие попытки были непоследовательными и единичными, и многие ученые сомневаются, что они сыграли более чем минимальную роль в борьбе с туберкулезом. Поскольку уровень смертности от этой болезни долгое время был очень высок, выдвигалось и предположение, что на снижение заболеваемости повлияли механизмы естественного отбора и формирования врожденного иммунитета. В пользу этой гипотезы говорит ряд доказательств.

Британский врач и историк медицины Томас Маккеон (Thomas McKeown) отнесся к такому объяснению скептически. В 1960-е и 1970-е он опубликовал серию работ, в которых возражал, что туберкулез в принципе, а может, и полностью, — социальная болезнь, которая отреагировала не на меры в области медицины и здравоохранения, а на улучшение условий жизни людей. Маккеон указал, что снижение заболеваемости туберкулезом началось раньше, чем другими заразными болезнями, и скорость этого снижения тесно переплеталась с мерами в пользу роста социального благополучия, а вовсе не с введением различных методов охраны общественного здоровья и новых медицинских вмешательств. Несмотря на профессиональную подготовку, Маккеон стал своего рода нигилистом от медицины, утверждающим, что лечебные меры бессмысленны, а средства, выделяемые на научные исследования и развитие британской национальной службы здравоохранения, стоило бы лучше потратить на еду и жилье для бедных. 

В тезисе Маккеона есть интуитивный призыв. В богатых странах туберкулез почти исчез и считается болезнью бедных. Но последующие исследования, основанных на более сложном анализе демографических и экономических данных, не подтвердили утверждений Маккеона, и сейчас его тезисы считаются в значительной степени опровергнутыми. Однако никакие другие объяснения так и не получили широкой поддержки. 

В конце 1940-х казалось, что появление антибиотиков для лечения туберкулеза делает все эти рассуждения неактуальными и неинтересными никому, кроме историков медицины. Впервые туберкулез можно было лечить с помощью стептомицина, изониазида, рифампина. Цепочку передачи инфекции можно было нарушить без помещения пациентов в изоляторы. Больше не было необходимости решать сложную задачу обеспечения бедняков по всему миру достойным питанием и жильем. Антибиотики были дешевыми и эффективными. Если бы их можно было дать каждому пациенту, туберкулезная угроза человеческому здоровью и цивилизации осталась бы в прошлом, причем, вероятно, навсегда.

Таким образом, появление туберкулеза, устойчивого к антибиотикам, стало особой опасностью, не похожей на угрозу со стороны так называемых супербактерий и гораздо более серьезной. Большинство множественно-резистентных бактерий отличаются сниженной вирулентностью — способностью распространяться и вызывать болезнь у организма-хозяина.

Они редко поражают в остальном здоровых людей. Для большинства патогенов — метициллинрезистентного золотистого стафилококка, карбапенемрезистентного энтерококка, ванкомицинрезистентного энтерококка, бета-лактамазы расширенного спектра — фактором риска серьезных инфекций и смерти являются пожилой возраст, госпитализация, иммуносупрессия и недавний прием антибиотиков. Они атакуют старых и больных, а не молодых и здоровых. 

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не таков, приобретение такого признака не делает заболевание менее заразным. Возраст большинства заболевших — от 25 до 45 лет, то есть они находятся в самом расцвете сил. Основные факторы риска — противотуберкулезная терапия в прошлом и статус беженца. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью поддается лечению, но оно трудное, дорогостоящее и часто неэффективное. В 2015 году таким туберкулезом заболели полмиллиона человек, и лишь четверть из них получили адекватное лечение и выздоравливают.

Большинство организмов по мере распространения становятся менее вирулентными, но не исключено, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью еще более заразен в местах с высокой плотностью населения. Если это действительно так, то у нас большие проблемы. У нас нет надежного плана «Б» на случай вспышки вирулентных штаммов с лекарственной устойчивостью. Нельзя изолировать миллионы больных. Улучшение санитарных условий не поможет, поскольку болезнь распространяется от человека к человеку при кашле, чихании и даже в разговоре. Может, естественный отбор и сделал нас менее восприимчивыми к инфекциям, чем наши предки, но это лишь надежда, а не план.

В определенный момент туберкулез может пошатнуть наше прогрессивное инновационное общество. 

Взаимодействие «производителей», которым мы доверяем управление нашей экономикой, будет способствовать распространению смертоносных, трудно поддающихся лечению заболеваний. Сильнее всего пострадают люди молодого возраста, болезнь будет рано обрывать их жизни и карьеры, от чего наши общественные структуры подвергнутся огромным деформациям. Наша экономическая система с ее тесными взаимосвязями сумела понизить бедность до минимального исторического уровня, но она начнет разрушаться, создавая цикл положительной обратной связи и вызывая еще больше болезней и срывов.

Конечно, может, ничего из этого и не произойдет. Но рассмотрим наихудший сценарий: новые штаммы туберкулеза в сочетании с климатически обусловленными неурожаями приведут к массовой миграции. В результате может возникнуть неудержимая эпидемия, которая положит конец современной экономике. Мы более уязвимы, чем думаем: белая смерть может вернуться.

Дрю Смит — молекулярный биолог из Университета Колорадо в Боулдере. Был ученым и директором научно-исследовательских проектов в нескольких биотехнических и медицинских компаниях, одна из которых разрабатывала методы диагностики инфекционных заболеваний.