Остеомиелит при диабетической стопе

Диабетическая стопа - осложнение сахарного диабета, которое приводит к гнойно-деструктивным изменениям костей стопы. Работа с остеомиелитом, пожалуй, самый трудный и противоречивый аспект в лечении инфекций при диабетической стопе. Первой среди нескольких проблем является то, что медики имеют мало исследований и опыта для лечения данного заболевания. Далее, существует много доступных диагностических тестов, но они часто дают сомнительные результаты. Кроме того, наличие остеомиелита повышает вероятность хирургического вмешательства, в том числе ампутации, и антибиотикотерапии. Наконец, остеомиелит ухудшает заживление раны и влияет на рецидивы распространения инфекции.

Диагностика

Рассмотрим остеомиелит в качестве потенциального осложнения любой глубокой или обширной трофической язвы. Подозрения на остеомиелит возникают, когда язва не заживает, по крайней мере, 6 недель после надлежащего ухода и разгрузки. Любая глубокая рана, в которой видна кость либо она может быть легко пальпирована стерильным тупым металлическим зондом, может быть осложнена остеомиелитом. Опухшие красные конечности и повышение лейкоцитов в крови также вызвает подозрение на остеомиелит. При проведении рентгенологического исследования видны разрушения кости под язвой.

Так как костная деструкция на ранних стадиях заболевания, как правило, не видна при обычной рентгенографии, нейро-остеоартропатии могут имитировать инфекции, а диагностирование остеомиелита затруднено. Характерные прогрессивные изменения на рентгенограмме видны в хронических случаях. Радиоизотопное сканирование более чувствительно к выявлению остеомиелита на ранних стадиях этого заболевания, но, к сожалению, это дорогостоящее и длительное по времени исследование. МРТ является наиболее эффективным из имеющихся в настоящее время методов визуализации. Оно дает наиболее точное изображение, а также обеспечивает надежный способ изучения глубоких инфекций мягких тканей.

Золотым стандартом для диагностики остеомиелита является гистологическое исследование воспаленных клеток и остеонекроза с образца кости (с помощью мер по минимизации загрязнения).

Если есть подозрение на остеомиелит обследование проводят ещё раз, 2-4 неделями позже. При классических изменениях, указывающих на остеомиелит (например, пробковые эрозии) и если есть небольшая вероятность в неинфекционной остеоартропатии, лечение назначается после взятия соответствующих образцов культуры. Если результатов рентгенографии не достаточно, должен быть рассмотрен один из следующих вариантов:

1. Проведение МРТ. Если результаты предполагают остеомиелит, проводят биопсию кости.

2. Эмпирическое лечение. Обеспечить лечение антибиотиками в течение 2-4 недель, а затем выполнить рентгеновский снимок снова, чтобы определить, есть ли костные изменения.

3. Биопсия. Образец костного поражения (взятый оперативно или чрезкожно) рекомендуется, если диагноз остается под вопросом после визуализации. Культуры образцов костей обеспечивают более точные микробиологические данные, чем те, что взяты из мягких тканей.

Выбор терапии

Традиционно, считается, что резекция кости при хроническом остеомиелите имеет важное значение для лечения. В последнее время некоторые оспаривают необходимость хирургической резекции. Нейропатия и снижение системных проявлений инфекции может сделать остеомиелит приемлемым для пациента, и выбор лечения тогда в пользу терапевтических методов. Однако эти осложнения диабета могут маскировать прогрессирующее разрушение костной ткани, и привести к некрозу мягких тканей и незаживающим ранам. Нередко для заживления раны может потребоваться кожная пластика местными тканями или свободными лоскутами, особенно это касается остеомиелита пяточной кости.

Эти аргументы привели к лечению остеомиелита при диабетической стопе практически без хирургического вмешательства. Опубликованные отчеты о нехирургическом лечении длительным (3-6 месяцев) курсом антибиотиков сообщили о клиническом успехе в 65% - 80% случаев. К сожалению, эти нерандомизированные серии исследований часто не указывают сложность остеомиелита и прочие факторы. Между тем, есть четыре случая, при которых подходит не хирургическое лечение:

1. Нет приемлемых хирургических целей, а радикальное лечение инфекции может вызвать неприемлемые потери функций конечности.

2. Пациент имеет ишемии, вызванные сосудистыми заболеваниями.

3. Инфекция ограничивается передней частью стопы, и есть минимальная потеря мягких тканей.

4. Хирургическое лечение несет для конкретного пациента чрезмерные риски.

При терапии остеомиелита не удается, рассмотреть несколько вопросов. Во-первых, был ли диагноз правильный? Во-вторых, есть ли остаточная некротизация или инфицирование кости? В-третьих, устранена ли реальная причина язвы? Каждый случай требует индивидуального подхода, и консультации опытного хирурга.

Целью лечения диабетической инфекции ноги является искоренение клинических признаков инфекции и предотвращение потери мягких тканей и ампутации. Факторы, связанные с неблагоприятным исходом включают признаки системной инфекции, неадекватной перфузии конечностей, остеомиелит, наличие некроза или гангрены. Рецидивы возникают у 20% -30% пациентов.

Профилактика

Выявление нейропатии, прежде чем наступят осложнения - это лучший способ, чтобы предотвратить инфекции. Обучение пациента важности оптимизации гликемического контроля, использование соответствующей обуви, избегание травм стоп, выполнение ежедневного самоанализа ног. Больные с тяжелой нейропатией, существенной деформацией стопы, или критической ишемией должны находиться под постоянным контролем.