Терапия сновидениями под наркозом: новое направление, которое может изменить психиатрию

Гаррисон Чоу и Борис Хейфец встретились в бургерной в Пало-Альто в 2019 году, чтобы поговорить о снах. Хейфец, нейробиолог и профессор анестезиологии в Стэнфордской медицинской школе, слушал и сомневался. Истории о снах обычно интересны только самому сновидцу. Но эти сны были не обычными. Это были гиперреалистичные сны, вызванные анестезией, о которых Чоу рассказывали его хирургические пациенты на протяжении десяти лет. И, судя по всему, эти сны помогали людям исцеляться.

Хейфец изучал психоделики и бился над вопросом: что делает их терапевтическими для некоторых людей? Ожидание улучшения? Биохимический эффект препарата? Субъективный опыт путешествия? Он склонялся к тому, что терапевтическая ценность может заключаться не в самих препаратах, а в состоянии, которое они вызывают.

Чоу, анестезиолог и врач, обученный в Стэнфорде, рассказал ему о пациентке с хронической проблемой стопы, у которой также была диагностирована агорафобия. После сна под анестезией её симптомы посттравматического стрессового расстройства, казалось, улучшились. Пациентка жила одна с немецкой овчаркой. Во сне она пережила сексуальное насилие, перенесённое в детстве, но сон превратил кошмар в счастливый конец. Она проснулась с ощущением благополучия. Агорафобия вернулась через несколько дней, но эффект был достаточно сильным, чтобы она смогла выйти из дома и дойти до Starbucks.

И это были не единичные случаи. Сотни пациентов.

Что такое анестезионные сны

Сны под анестезией, вероятно, были обычным явлением с тех пор, как хирурги начали усыплять пациентов в 1840-х годах. Но никогда не было веской причины их изучать, тем более продлевать. В ранних публикациях их описывали как досадный побочный эффект. Большинство анестезиологов проходят мимо этого, считая сны бессмысленным побочным продуктом операции, или будят пациентов до того, как те достаточно глубоко погрузятся в сон.

Но Чоу заинтересовался. С 2009 года он собирал наблюдательные данные о сложных снах под анестезией, которые, казалось, помогали людям справляться с тревогами, не связанными с операцией. Он заметил паттерны у своих ортопедических и онкологических пациентов.

Одна пациентка, которую он называет «Мама на минивэне», перенесла операцию по поводу рака груди и во сне преодолела тревогу, связанную с тем, чтобы вовремя отвозить детей в школу. После операции она сияла: «Я отвезла детей в школу вовремя!» Другой пациент, «Человек с Corvette», перенёс операцию на руке и во сне водил синий Corvette, который когда-то продал, по петле вокруг заправки. Третий, «Человек с дежавю», во сне обрабатывал документы и после операции чувствовал, что уже сделал работу, которую ему предстояло сделать.

Но только после случая с молодым финансистом, который перед операцией беспокоился о голоде, Чоу начал относиться к этому серьёзнее. Пациент проснулся и рассказал, что во сне его преследовал гигантский хот-дог на Маркет-стрит. Когда хот-дог поймал его, обернув в огромные булочки, он проснулся и сказал: «Я чувствую себя отлично. Я больше не голоден». Эффект длился 20–30 минут, но это было клиническое воздействие.

Чоу обнаружил, что если продлить состояние сна, пациенты испытывали меньше послеоперационной тошноты и рвоты, быстрее восстанавливались, были необычно бодры и готовы покинуть операционную, часто говорили, что проснулись от «лучшего сна в своей жизни», и раньше выписывались из палаты пробуждения.

Самое интригующее: пациенты сообщали о структурированных, неслучайных, похожих на фильмы снах с началом, серединой и концом. Чоу выделил три типа: вечный, зацикленный и прерванный. Содержание обычно касалось разрешения эмоциональных проблем, чаще всего тревоги, в гиперреалистичных деталях.

Сны, которые лечат

В 2021 году у пациентов Чоу начал проявляться один и тот же паттерн. Пациент после операции на руке видит во сне, как бросает кости в Bellagio в Лас-Вегасе отремонтированной рукой. Другой пациент видит во сне, как едет на мотоцикле через пустыню, где когда-то сломал запястье. Пациентка после операции на лодыжке видит во сне, что может ходить и играть с внуками. Пациентка после операции на запястье видит во сне, что её запястье зажило и она может делать покупки к Дню благодарения.

В 2022 году паттерн продолжился. Пациент после операции на руке, местный начальник пожарной охраны, видит во сне, как завершает план противопожарных мероприятий для города и едет в Мексику на охоту с луком на зажившую руку. Другой пациент, сам кардиохирург, видит во сне, как готовится к операции своей отремонтированной рукой. Пациентка после операции на лодыжке видит во сне, как танцует в Санта-Монике со своим старым парнем. Бывшая олимпийская метательница молота видит во сне, как снова метает молот зажившей рукой. Она просит оставить её продолжить сон.

Именно тогда появились мамы. Две матери из Пало-Альто перенесли операцию по поводу рака груди и вышли из неё, воссоединившись со своими умершими сыновьями в ярких и эмоциональных снах.

Мэйр Лукас, перенёсшая лампэктомию правой груди в 2020 году, говорит, что, хотя все используют слово «сон», её опыт точнее было бы назвать переживанием. «Я парю над комнатой, где родился наш младший сын. Я вижу его в колыбели. Я слышу голоса старших детей. Я не смотрю, как его рожают. Я смотрю на радость его рождения». В обычном сне ты действуешь от первого лица, говорит она. «Это не от первого лица. Это парение над, и просто впитывание радости и красоты».

Лукас, страдавшая от посттравматического стрессового расстройства и еженедельных кошмаров в течение трёх лет после самоубийства старшего сына в 2017 году, не испытывала кошмаров с момента первой операции в 2020 году. Через год после переживания она больше не соответствовала критериям посттравматического стрессового расстройства. Она говорит, что была настолько поражена опытом, что верит: её сын мог бы быть жив сегодня, если бы имел доступ к такому лечению.

Другая мать, Келси Ньюман, видела во сне, что находится со своим восьмилетним сыном, что он в безопасности. Ньюман, школьная учительница, которую Чоу лечил на четырёх операциях по поводу мастэктомии в течение трёх лет, начиная с 2021 года, говорит, что исследование снов было преобразующим. Перед каждой из четырёх операций она боялась операции и «погружения». Но потом начала видеть сны. «Я начала с нетерпением ждать, что мне приснится, — сказала она. — Мне стало любопытно вместо страха. Каждый сон давал утешение и уверенность, что всё будет хорошо».

Во время четвёртой операции и последнего исследования сна она увидела во сне, что закончила книгу и путешествует по Европе с сыном в книжном туре, без рака. Она проснулась спокойной и уверенной, что всё будет хорошо.

Что говорят исследователи

К этому моменту «команда мечты» разделилась на две полноценные группы: одна клиническая под руководством Чоу и одна исследовательская под руководством Хейфеца. Чоу усовершенствовал протокол для хирургических пациентов, а команда Хейфеца разрабатывала протоколы для здоровых добровольцев.

Марина, 26 лет, подверглась нападению с ножом со стороны члена семьи и нуждалась в реконструктивной операции правой руки. Хотя она не соответствовала критериям пожизненного посттравматического стрессового расстройства, у неё были симптомы, включая повторяющийся кошмар, который мешал ей спать в течение двух недель перед операцией. Под хирургической анестезией она увидела во сне нападение, поездку в отделение неотложной помощи, операцию, взгляд на отремонтированную руку и возвращение домой. После этого она смогла спокойно говорить о нападении, кошмары прекратились, и она больше не соответствовала критериям острого стрессового расстройства.

Хейфец отметил, что, как и Ньюман, пациентка видела один и тот же сон четыре раза. Они создали для этого термин: «зацикливание». Команда «поймала всё на плёнку» с помощью электроэнцефалограммы и опубликовала результаты в первом тематическом исследовании.

Поразительным для Хейфеца было то, насколько эта «терапия сновидениями» похожа на обычно используемую психотерапию для посттравматического стрессового расстройства: экспозиционную терапию. Пролонгированная экспозиционная терапия помогает пациентам снизить эмоциональные реакции на травматические воспоминания через привыкание и угасание. За примерно дюжину 90-минутных сессий обученный терапевт направляет пациента в безопасном возвращении к травме через воображаемое воздействие.

«Это действительно дикое повествование, — сказал Хейфец. — Точно тот сценарий, который вы ожидали бы для экспозиционной терапии посттравматического стрессового расстройства или терапии повторного воображения. Как можно игнорировать эту параллель?»

Что дальше

Команда находится на начальных этапах проверки того, действительно ли сны под анестезией имеют клиническую терапевтическую ценность. Они начали в операционной с разных групп пациентов. Теперь они выходят за пределы операционной, что воодушевило их коллег-исследователей в Стэнфорде и других местах.

Хейфец много лет интересуется пересечением психиатрии и анестезиологии. Большая часть его работы сосредоточена на кетамине, анестетике, который был перепрофилирован как психиатрический агент. Но он работал и с MDMA, псилоцибином и другими психоделическими препаратами. Что интересно при сравнении всех этих агентов, так это то, насколько они похожи как «новый терапевтический класс» и насколько их действие в мозге совершенно не связано.

«Одна из вещей, поразивших меня после 15 лет этой работы, — сказал он, — это то, что у них всех один и тот же паттерн, но нет сходства в фармакологии. Когда начинаешь использовать рецепторы, чтобы объяснить, как это работает, всё сразу разваливается».

Его лаборатория пытается деконструировать психоделический опыт: что именно в этих трансформационных событиях приводит к долгосрочным терапевтическим преимуществам? Есть установка и обстановка, эффект препарата и путешествие. Попытка разделить препарат и путешествие имеет огромные последствия для разработки лекарств и терапевтических средств в США и во всём мире.

Один из способов проверки — «обнулить опыт». Например, если люди приписывают терапевтический эффект кетамина интенсивности диссоциативного психоделического опыта, что произойдёт, если дать его под анестезией? «Опыта нет; есть только препарат».

Обратная сторона: что, если можно генерировать психоделический опыт без психоделического препарата? В конечном счёте его лаборатория пытается определить, что потенциально терапевтично: ожидание, биохимический эффект или опыт.

Именно здесь появляются сны под анестезией.

«Я думаю, вы видите пересечение психоделической медицины и терапии сновидениями, и все проблемы вместе, — сказал Хейфец. — Это действительно ощущается как экспериментальная медицина. Она ставит в центр роль человеческого опыта в трансформации и восстановлении психического здоровья — гораздо больше, чем решения на основе препаратов».

Чоу вторит: «Дело не в пропофоле; дело в состоянии мозга».

Но как именно работает экспериментальная медицина? Никто не знает. Во время встречи команды психиатр Макото Каваи предположил, что сны на клеточном уровне могут вызывать селективное истощение норадреналина в нейронах головного мозга.

Хейфец предположил, что сновидение может быть «эпифеноменом», побочным продуктом мозговой активности, происходящим из внутреннего неврологического процесса, а не самостоятельным феноменом.

«У нас пока нет объективного способа обнаружить сознание или его конкретное содержание, — сказала доктор Пиллериин Сикка, постдокторант в лаборатории Хейфеца. — Пока такие методы не существуют, субъективные отчёты — наш основной инструмент. Мы принимаем эти отчёты как валидные и работаем над выявлением нейронных или биологических маркеров, связанных с описываемым опытом».

Если сны под анестезией окажутся преобразующими, это укажет не только на нейробиологические изменения, «но также — или, возможно, конкретно — на сдвиги в том, как люди воспринимают и интерпретируют мир и самих себя».

Искусство медицины

После публикации нескольких исследовательских статей, включая отчёт о случае в American Journal of Psychiatry и статью в Sleep, команда получила финансирование от Tiny Blue Dot Foundation, чтобы разработать феномен в хорошо охарактеризованное вмешательство, которое можно тестировать при посттравматическом стрессовом расстройстве. Они начали более комплексный скрининг, систематически фиксируя это явление. Лаборатория IDEA, которой руководят Хейфец, Сикка и резидент Бен Деверре, начнёт трёхлетнее экспериментальное исследование в начале 2025 года.

Это очень необычно, говорит Сикка, имея в виду сотрудничество Чоу и Хейфеца и то, как это исследование возникло. «Это никогда не происходит», — говорит она, отмечая озадачивающий, но устойчивый разрыв между медицинской областью и наукой о мозге. «Они не разговаривают друг с другом».

Но то, как Чоу и Хейфец относятся друг к другу, явно часть того, почему всё это работает. Они исправляют ошибки друг друга без колебаний, по крайней мере так же часто, как хвалят работу. Чоу — рассказчик, сплетающий детали и ставящий в центр человеческий опыт. Хейфец — критик, осторожно привносящий скептицизм, когда это необходимо. В электронной переписке между тремя нами Чоу погружается в детальный ответ на мой вопрос, но его останавливает Хейфец: «У меня нет сомнений, что пациенты, которых ты лечишь, имеют отличные результаты. Я всё же был бы осторожен, утверждая, что эта техника имеет идеальные результаты. Некоторые люди могут поверить тебе, но учёные не поверят, и ты потеряешь доверие».

Почти в том же дыхании Хейфец говорит о работе Чоу: «Это действительно искусство медицины», имея в виду детальное клиническое наблюдение и тонкую настройку протокола вокруг него.

Вместе с Сиккой и остальной командой они теперь сосредоточены на работе, курсируя между фундаментальной наукой и клиническими исследованиями, чтобы доставить это лечение в клиники. «Если у нас будет положительное исследование, что не является предрешённым, — говорит Хейфец, — тогда мы пойдём по пути FDA. Мы можем делать это вне инструкции. Вы увидите, как это быстро распространится. Количество интереса огромно. Люди появляются из ниоткуда, пытаясь понять, как это делать».