Природа смерти: почему врачи могут принять живого человека за мертвого

Вопрос, как распознать наступление смерти, давно перестал быть простым. Новое исследование, о котором рассказывает научный обозреватель Forbes Анатолий Глянцев, свидетельствует, что он еще сложнее, чем казалось. Прежде всего, когда речь идет об определении смерти мозга

Иногда врачам трудно понять, умер ли пациент. В этом случае они могут проверить, сохраняется ли человека мозговое кровообращение. Однако новая научная статья показывает, что и этот критерий не является надежным. Несмотря на десятилетия исследований, граница между жизнью и смертью остается зыбкой и размытой. 

Труп с колокольчиком

Если человек упал замертво, действительно ли он мертв? Этот вопрос очень обеспокоил образованных европейцев и американцев в XIX веке. Распространялись страшные слухи о людях, пришедших в себя после погребения, о странных позах эксгумированных тел и гробах, изглоданных изнутри. Напуганные этими слухами состоятельные люди строили «усыпальницы ожидания». Здесь на палец трупа надевали кольцо, шнурком соединенное с колокольчиком. Родственники хоронили усопшего, только заметив явные признаки разложения.

Если за этими страхами и стояли какие-то реальные случаи, то, скорее всего, единичные. За смерть можно принять не так много состояний, например, глубокую летаргию и кому. Первая встречается крайне редко, а вторая без срочной медицинской помощи быстро заканчивается настоящей смертью. Но врачам того времени действительно было трудно отличить почти безжизненное тело от совсем безжизненного. Проблема постепенно сошла на нет после изобретения стетоскопа, улавливающего даже слабое сердцебиение, и открытия реакции зрачка на свет.

В середине XX века успехи реаниматологии заново поставили вопрос, что такое «спасти жизнь». Можно ли считать человека живым, если у него не функционирует мозг, но бьется сердце? Искусственная вентиляция легких и внутривенное питание может поддерживать такое тело в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Вопрос в том, стоит ли это делать, если нет надежды реанимировать пациента. Ведь в реанимации может не хватать мест, а кто-то другой рискует умереть прямо сейчас, не дождавшись очереди на пересадку органа.

Из медицинских дебатов выкристаллизовалось понятие «смерть мозга». Сегодня большинстве стран законодательно признано, что человек умирает, как только умирает его мозг. Но как понять, что мыслительный орган действительно не функционирует и, главное, уже никогда функционировать не будет?

Половое созревание у мертвых

О том, насколько это иногда бывает сложно, свидетельствует случай Джахи Макмат. В 2013 году врачи констатировали смерть мозга у этой юной гражданки США. Но сердце Джахи билось, и родители отказались признать свою дочь мертвой. После юридических разбирательств девочке обеспечили реанимационную аппаратуру. Долгих пять лет ее тело росло. У нее начались менструации: «мертвая» девочка стала девушкой. Ее сердце остановилось только в 2018-м в возрасте 17 лет.

Этот случай возобновил дискуссии о том, что такое смерть. За выделение гормонов, запускающих половое созревание, отвечает мозг — точнее, его часть под названием гипоталамус. Если гипоталамус Джахи функционировал, как можно было считать ее мозг мертвым? И, возможно, это не единственный случай. В 2016 году ученые проанализировали истории болезни 1800 умерших пациентов. По косвенным признакам ученые заключили, что у каждого второго на момент констатации смерти мозга еще функционировал гипоталамус. Есть причины считать, что эта часть нашего мозга наиболее живуча: ее питает специальная система кровеносных сосудов.

Должно ли это что-то менять для медиков? На этот вопрос нет простого ответа. С сердцем проще: несмотря на нашу к нему привязанность, это всего лишь очень совершенный насос. А вот гипоталамус через гормоны управляет огромной частью нашего внутреннего мира, от таких примитивных ощущений как голод и жажда до таких сложных чувств как материнские. С другой стороны, гипоталамус только контролирует выделение гормонов, а эмоциональную реакцию на них обеспечивают другие области мозга. Если весь мозг, кроме гипоталамуса, мертв, то не будет никаких чувств, не говоря о мышлении и сознании. Если полное и необратимое исчезновение личности и психики — это не смерть, то что тогда смерть?

Смерть по приказу

Исследовать, сомневаться и спорить — работа ученых. А медикам необходимы ясные и однозначные инструкции, как констатируется смерть. Потому что ошибка чревата не только моральной, но и юридической ответственностью.

В России действует приказ Минздрава «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека». Согласно документу, признаками смерти являются полное и устойчивое отсутствие сознания, тонуса всех мышц, самостоятельного дыхания и целого ряда рефлексов, которые регулируются стволом мозга. Эта древнейшая часть мозга управляет дыханием, сердцебиением, пищеварением, сном и другими физиологическими функциями. Однако все перечисленные симптомы могут быть вызваны переохлаждением, отравлением, слишком низким артериальным давлением и некоторыми другими состояниями, которые, в отличие от смерти, обратимы. Приказ запрещает констатировать смерть мозга, если есть признаки этих состояний. Кроме того, не всегда можно провести необходимые тесты. Например, проверка симптома Кантелли («головы и глаз куклы») требует поворачивать голову пациента из стороны в сторону и вверх-вниз, что строго противопоказано при тяжелых травмах шеи.

Рекомендации для американских врачей идут еще дальше. Там не положено говорить о смерти мозга, пока не установлено, какая причина к ней привела.

Кровь — это жизнь?

Как быть, если стандартные критерии применить невозможно? Некоторые врачи используют дополнительные обследования. Например, КТ-ангиографию — компьютерную томографию крупных сосудов, показывающую, как мозг снабжается кровью. Еще один критерий — КТ-перфузия. Она позволяет оценить кровоток в мозге уже на уровне мельчайших сосудов — капилляров. Но, как показало недавнее исследование, и с этими признаками все непросто.

Ученые наблюдали 282 взрослых пациента в 15 отделениях интенсивной терапии, все они лечились в Канаде. Испытуемым делали КТ-ангиографию, КТ-перфузию всего мозга и отдельно — КТ-перфузию ствола мозга. У 204 пациентов зафиксировали смерть мозга по стандартным признакам.

Главные характеристики любого диагностического теста — это чувствительность и специфичность. В данном случае чувствительность — это вероятность, что мертвый мозг будет распознан именно как мертвый. Она составила от 98,5% для КТ-перфузии ствола мозга до 75,5–87% для КТ-ангиографии. Специфичность — это вероятность, что живой мозг будет распознан именно как живой. Она составила от 74% для КТ-перфузии ствола мозга до 92% для КТ-перфузии всего мозга. Другими словами, ни одна из процедур не оказалась удовлетворительной. Если с подобной чувствительностью еще можно смириться, то со специфичностью — нет. Даже самая высокая достигнутая специфичность 92% означает, что у двух из 25 пациентов смерть мозга будет констатирована ошибочно. Это слишком много для такого ответственного теста.

Провести точную границу между жизнью и смертью вновь оказалось не под силу науке. Но диагностическая аппаратура совершенствуется, а наши знания о мозге накапливаются. Вряд ли врачи когда-нибудь получат алгоритм, применимый буквально к любому случаю. Но можно надеяться, что все больше спорных ситуаций со временем будет переходить в разряд бесспорных.