Мигрень

Мигрень — это клинический синдром, при котором наблюдается головная боль с некоторыми характерными чертами: боль при мигрени обычно пульсирующая, локализована с одной стороны, может быть средней или сильной. Ей всегда сопутствуют другие симптомы: иногда аура (чаще всего зрительные эффекты, которые либо предшествуют приступу головной боли, либо возникают вместе с ним) и иногда тошнота и чувствительность к звукам и свету. Отличительной чертой мигрени является то, что приступы подобной головной боли повторяются, а между ними обычно наблюдаются периоды без боли, когда люди возвращаются к сравнительно нормальной жизни.

Мигрени можно классифицировать по двум разным основаниям. Во-первых, можно выделить мигрени с аурой и без нее: примерно у 20–30% людей, страдающих от мигрени, наблюдаются приступы головной боли с аурой. Во-вторых, можно классифицировать мигрень по частоте приступов: если головная боль наблюдается 15 дней в месяц или чаще, то диагностируется хроническая мигрень, а если реже 15 дней в месяц — эпизодическая.

Кого затрагивает мигрень?

Мигрень невероятно распространенное заболевание: оно затрагивает примерно 18% женщин и 6% мужчин по всему миру. Таким образом, во всем мире от мигреней страдают 959 миллионов человек, почти миллиард. Кроме того, в рейтинге Всемирной организации здравоохранения, которая ранжирует заболевания при помощи метрики DALY (Disability-adjusted life year, «Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности»), мигрень находится на седьмом месте в списке мировых причин нетрудоспособности — отчасти потому, что каждый приступ мигрени вызывает пусть временную, но серьезную нетрудоспособность, а отчасти потому, что это заболевание встречается так часто.

Мигрень намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. До полового созревания она чаще бывает у мальчиков, чем у девочек, но в период менархе, когда начинаются менструации, она становится более распространенной среди женщин, и такое положение сохраняется до конца жизни. Медианный возраст начала мигреней — примерно 22 года, так что большая часть больных начинает страдать от мигреней до перехода в раннюю взрослую жизнь, и, таким образом, на протяжении всей взрослой жизни их преследует цефалгия. Недавно в некоторых исследованиях предположили, что младенческие колики могут быть формой мигрени. Если у ребенка есть младенческие колики, высока вероятность, что его родители страдают от мигреней. Это было показано в работах Питера Годсби (Великобритания) и Эми Галфанд, детского невролога.

История исследований

Мигрень была известна еще в Древнем Египте и Древней Греции. Египтяне лечили мигрень, привязывая к голове больного детенышей аллигаторов. Также есть свидетельства, что мигрень лечили путем трепанации черепа (сверлили дыру в черепе), поскольку предполагалось, что головную боль вызывают злые духи, а через дыру они смогут вылететь. Так что у мигрени долгая история исследований, хотя принципиально наше понимание болезни продвинулось только в последние 50 лет. Если поначалу причиной мигрени считали злых духов, а затем изменения в кровеносных сосудах, то теперь мы рассматриваем ее преимущественно как генетическое заболевание: мы многое знаем о генах, вызывающих мигрень. Мы полагаем, что механизм возникновения мигрени связан и с работой мозга, и с кровеносными сосудами, так что мы считаем мигрень нейроваскулярным расстройством: «нейро», так как оно связано с мозгом, и «васкулярным», так как оно связано с кровеносными сосудами.

Генетические факторы
Мы очень многое узнали из генетических исследований, и наши данные получены из разных источников. Один из них указывает на то, что, если вы страдаете от мигрени, с большой вероятностью у ваших родных тоже есть мигрень. Кроме того, из близнецовых исследований мы узнали, что если от мигрени страдает один из гомозиготных близнецов, то с большой вероятностью мигрени есть и у второго, тогда как для гетерозиготных близнецов эта вероятность ниже. На основании исследований семей и близнецовых исследований можно оценить, насколько мигрень зависит от генов: оба типа исследований показывают, что примерно 50% — это генетическое влияние, а еще 50% — влияние среды.

Существуют редкие аутосомно-доминантные формы мигрени, одна из которых — семейная гемиплегическая мигрень, при которой перед приступом мигрени наблюдается слабость с одной стороны тела. Мы выделили ряд генов, которые вызывают семейную гемиплегическую мигрень. Они дают такой эффект за счет повышения уровня глутамата — главного возбуждающего нейромедиатора головного мозга. Нейроны взаимодействуют между собой при помощи химических веществ — нейромедиаторов, которые возбуждают или тормозят соседние нейроны. При семейной гемиплегической мигрени найденные нами гены в совокупности повышают уровень глутамата в мозге. Отчасти поэтому мы полагаем, что мигрень — это расстройство, связанное с повышенной возбудимостью мозга. Некоторые из обнаруженных нами генов для более распространенных форм мигрени также повышают уровень глутамата в мозге, но не все.

Таким образом, генетика помогает нам выделить метаболические пути, которые ведут к большей возбудимости мозга. Возможно, в начале приступа мигрени какие-то внешние факторы активируют мозг и провоцируют появление цепочки симптомов, включающих боль, тошноту и чувствительность к свету и звуку. Наследуется именно предрасположенность к приступам, но, к счастью, приступы у людей не случаются постоянно: все дело в комбинации чувствительности мозга и внешних триггеров, которые вызывают приступ мигрени. Предположительно это верно как для семейной гемиплегической мигрени, так и для более распространенных ее форм.

Влияние внешних факторов

Исследователи выделили несколько факторов риска, при которых человек с большей вероятностью на протяжении какого-то периода жизни будет подвержен мигреням — повторяющимся приступам головной боли. Кроме того, есть и внешние факторы, которые могут спровоцировать приступ мигрени.

Факторы риска включают в себя принадлежность к женскому полу, конкретный возраст — мигрень больше всего распространена у людей в возрасте от 25 до 55 лет (годы пиковой продуктивности), — а также низкое социально-экономическое положение. Мы обнаружили, что люди с низким уровнем образования и низкими доходами с большей вероятностью будут страдать от мигреней. В США она наиболее распространена среди европеоидов, чуть менее среди афроамериканцев и еще меньше среди людей азиатского происхождения. Возможно, это связано с генетическими различиями между расами, но может быть сопряжено и с внешними факторами. Мы знаем, что у людей с высоким уровнем стресса приступы случаются чаще, чем у людей с низким уровнем стресса; кроме того, из дневниковых исследований мы знаем, что стресс и расслабление после стресса увеличивают вероятность нового приступа мигрени.

Факторами, которые провоцируют приступ мигрени, считаются такие, которые в краткосрочном периоде увеличивают риск приступа мигрени на сравнительно небольшой промежуток времени. Проблема в том, что у разных людей они разные, их список очень длинный, так что, если вы страдаете от мигреней, вам нужно будет не пытаться избежать всего, что есть в этом списке, а понять, какие из этих факторов связаны с приступами головной боли лично у вас. Наиболее часто распространенные факторы — алкоголь, в особенности красное вино, стресс и расслабление после стресса. У многих женщин период менструации работает как триггер: у таких пациенток приступы мигрени чаще всего случаются либо за пару дней до, либо через несколько дней после начала месячных. Есть и ряд пищевых факторов: у некоторых это искусственные подсластители, нитраты, нитриты или, например, сыр. Сейчас разрабатывается несколько приложений для смартфонов, которые позволяют пользователям записывать триггеры, чтобы помочь им связать конкретные внешние факторы с приступами головной боли.

Фазы мигрени

В приступе мигрени можно выделить четыре фазы — впрочем, ни одна из них не обязательна. Первая фаза — продромальная: она обычно предшествует приступу мигрени и начинается за несколько часов или дней до него. Типичные ее симптомы — подъем или упадок сил, приподнятое или подавленное настроение, тяга к определенной пище, возбужденное состояние, боль в шее, расстройства органов брюшной полости и так далее. Примерно у 2/3 больных мигренью наблюдаются эти симптомы.

Вторая фаза — аура, то есть сенсорные эффекты, которые обычно начинаются за 20 минут до приступа мигрени. Наиболее часто встречаются зрительные эффекты (обычно зигзагообразные линии): в таком случае симптомы обычно развиваются постепенно, в течение некоторого времени, и зачастую зрительная аура расширяется и охватывает все большую часть поля зрения. Однако больной также может чувствовать звон в ушах, онемение рук или ног или слабость, как при семейной гемиплегической мигрени. Аура встречается только у 30% больных, но они чаще других приходят к врачу и получают правильный диагноз.

Третья фаза — фаза головной боли. Она характеризуется как пульсирующая боль, обычно или средняя, или сильная, сосредоточенная с одной стороны (мигрень может быть и с обеих сторон головы, но классическая только с одной). Обычно в этой фазе люди испытывают тошноту, у них появляется повышенная чувствительность к свету, звуку и запаху. Головная боль появляется почти у всех, хотя у некоторых нет.

Четвертая фаза — постдромальная, когда боль проходит. В этой фазе некоторые жалуются на перемены в настроении или поведении, у них может сохраняться остаточная болезненность в областях, где была сосредоточена боль, — например, им может быть больно касаться висков или класть голову на подушку.

Лечение

Что касается лечения, можно выделить терапию острых приступов, когда люди принимают лекарства, чтобы снизить боль и вернуться к норме, и ежедневное профилактическое лечение, которое должно снизить шансы получить новый приступ головной боли. В обоих видах лечения применяются натуральные препараты, травы и витамины — эффективность некоторых из них доказана гигантским числом исследований. Кроме того, используются и фармацевтические препараты, а также ряд аппаратов, три из которых одобрены FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США) для ряда показаний.

Лечение можно разделить на нефармакологическое и фармакологическое, применяется также и нейромодуляция. Что касается нефармакологических методов лечения, один из наиболее важных — изучить образ жизни больного: это может здорово помочь. Зачастую необходимо сосредоточиться на факторах, провоцирующих мигрень: спать столько, сколько нужно, не больше и не меньше, ложиться спать и вставать в одно и то же время. У некоторых людей приступ мигрени провоцирует определенная еда, например кофеин — я бы рекомендовал ограничиться одной-двумя чашками кофе в день. Некоторые пьют по утрам в будние дни несколько чашек кофе, но на выходных спят дольше обычного и из-за этого могут получить симптомы отмены кофеина. Кроме того, если у вас приступ мигрени вызывают другие вещи, стоит избегать и их тоже. Очень важно обращать внимание на свои индивидуальные особенности: тем, у кого стресс вызывает приступ мигрени, необходимо освоить навыки управления стрессом и стараться избегать его. Для этого можно использовать самые разные техники, такие как осознанность, медитация, йога и биоуправление. Все это мощные техники управления стрессом.

Среди фармакологических методов лечения можно выделить лекарства, которые принимают в начале приступа, чтобы мигрень не ухудшилась, чтобы убрать боль и вернуться к норме. Основными здесь являются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) вроде ибупрофена и напроксена. Еще одна важная группа медикаментов — триптаны, включая суматриптан — это первый препарат, появившийся на рынке. Сейчас на рынке семь типов триптанов, доступных в виде таблеток, назальных спреев и инъекций, а в некоторых странах и в виде суппозиториев. Триптаны — это первый пример препаратов, разработанных специально для лечения мигрени на основе специфических механизмов ее развития. Они работают с особым подклассом рецепторов головного мозга — рецепторами серотонина: мы много знаем о том, как они работают.

НПВП и триптаны являются основными препаратами для лечения острых приступов мигрени. В США есть много препаратов на основе барбитуратов, но в некоторых странах, например в Германии, они запрещены, так как могут ухудшать головную боль. Есть также комбинированные анальгетики, содержащие опиоиды. С ними проблема та же, что и с барбитуратами: если принимать их слишком часто, они могут участить приступы головной боли и сделать вас чувствительнее к ним, так что большинство специалистов по лечению цефалгий стараются их избегать. Кроме того, они вызывают зависимость, но главная проблема все же в том, что они увеличивают частоту и силу приступов мигрени.

С лечением острых приступов мигрени есть одна проблема: если вы на протяжении какого-то времени используете противомигренозные препараты, они становятся менее эффективны. У таких препаратов есть две важные и отчасти противоречивые особенности. Первая состоит в том, что они лучше всего работают в самом начале приступа, когда боль еще умеренная. Вторая особенность связана с феноменом аллодинии, при котором обычные стимулы вызывают боль — например, становится больно от веса сережки, или если положить голову на подушку, или если принять душ. Примерно у 2/3 людей, страдающих от мигрени, во время приступа развивается аллодиния. Так вот, лекарства от мигрени лучше принимать, пока боль еще умеренная и до того, как возникла аллодиния. Самое главное — принять лекарства как можно раньше. Но при этом нельзя принимать лекарства чаще двух-трех раз в неделю, поскольку они могут стать неэффективными и ухудшить боль. Чтобы разрешить это противоречие, мы рекомендуем профилактическое лечение, которое позволит снизить частоту приступов.

Также важно отметить, что у некоторых пациентов, особенно у людей с сильной тошнотой, препарат в таблетках может не усваиваться, поэтому разработаны назальные спреи и суппозитории. При тошноте и рвоте необходимо принимать лекарства не в пероральной форме — для некоторых людей это важно.

Среди медикаментозных профилактических средств можно выделить миорелаксанты и противорвотные средства для лечения тошноты и боли, однако НПВП и триптаны применяются наиболее широко. Существуют пять препаратов, одобренных FDA, а также препараты других стран, не одобренные в США. В число одобренных в США препаратов входят бета-блокаторы, которые изначально были разработаны для лечения высокого давления, но случайно оказалось, что они также могут помочь и при мигрени; есть два противоэпилептических средства, а пятый препарат — это ботокс, который был одобрен для лечения хронической мигрени, но не эпизодической.

Кроме того, иногда для лечения мигрени используются блокаторы кальциевых каналов, например флунаризин. Он широко используется в Европе и Канаде, но в США, к сожалению, недоступен. В США применяется верапамил. Я считаю, что он работает, но многие думают, что он не очень хорош, и свидетельств в пользу его эффективности есть немного.

Есть также натуральные препараты, и надежно доказано, что они хорошо работают в качестве профилактических средств. Пожалуй, наиболее широко используется рибофлавин (витамин B2), он работает при дозировке 200 мг дважды в день. Также есть свидетельства в пользу того, что работает сульфат магния, коэнзим Q10 и некоторые другие природные компоненты.

С доступными сейчас профилактическими препаратами есть одна проблема: вам нужно принимать их на протяжении 6–8 недель, чтобы увидеть результат, и у некоторых есть значительные побочные эффекты. Отчасти результат проявляется так долго потому, что вам нужно постепенно увеличивать дозировку, пока вы не найдете наиболее подходящую. Так что существующие профилактические препараты принимать несколько обременительно, и обычно они рекомендованы тем, у кого случается от четырех и более приступов мигрени в месяц и кому головная боль значительно ухудшает повседневную жизнь. Из 38% американцев, которые подходят под эти критерии, только 12% проходят профилактическое лечение, так что к нему обращаются не так часто, как рекомендуется. Если бы оно применялось шире, у нас было бы больше данных.

Новые методы лечения

Сейчас мы разрабатываем множество новых медицинских решений. Что касается лечения приступов мигрени, одно из направлений — понять, как можно в начале приступа быстро, но без инъекции ввести триптаны в организм тем людям, у которых препарат усваивается плохо. Было разработано новое устройство для интраназальной доставки суматриптана, которое работает быстрее таблеток и хорошо всасывается, даже если пищеварительная система больного парализована. В форме жидкого спрея он усваивается не так хорошо, но такой сухой порошок очень эффективен. Существуют новые лекарственные формы, которые помогают суматриптану быстрее проникнуть через носовую полость; они пока еще недоступны, но вскоре будут. С триптанами и нестероидными противовоспалительными препаратами проблема в том, что они повышают риск возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой: триптаны могут сужать кровеносные сосуды, а НПВП, судя по всему, ускоряют атеросклероз.

Сейчас есть две стратегии, как можно решить проблему с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Одна из них — препарат под названием «ласмидитан», который не сужает кровеносные сосуды. Два исследования показали, что он эффективен, в течение года он может быть одобрен. Также есть класс препаратов, работающих с кальцитонин ген-родственным пептидом (CGRP) и находящихся сейчас в разработке, и они не должны нести риски триптанов в отношении сердечно-сосудистой системы, но они дальше от выхода на рынок, чем ласмидитан.

Что касается профилактического лечения, очень большие надежды возлагаются на класс препаратов на основе моноклональных антител к кальцитонин ген-родственному пептиду. Их разрабатывают четыре компании: Amgen, Lilly, Teva и Alder. Это препараты для инъекций, которые следует вводить подкожно раз в месяц или внутривенно раз в три месяца. Каждая из этих четырех компаний провела множество исследований этого вещества, и доказано, что такие препараты очень эффективны как при эпизодической, так и при хронической мигрени, к тому же у них очень хорошая переносимость.

У доступных сейчас препаратов для профилактического лечения могут проявляться такие побочные эффекты, как сухость во рту, потеря или набор веса и другие, поэтому только 20% людей, которые начали пить такие препараты, продолжают их прием год спустя. В основном это связано с тем, что препараты не настолько хороши, как они ожидали, или с такими побочными эффектами. Так что идея разработать более эффективные профилактические препараты, у которых не будет таких сильных побочных эффектов, очень радует всех врачей и многих пациентов, которые о них знают: до сих пор профилактические препараты были лучше, чем ничего, но хуже, чем нужно. Заявку на одобрение от FDA первой отправила компания Amgen, и мы надеемся, что их профилактический препарат будет доступен в течение года. Продукция Amgen была испытана для лечения как хронической, так и эпизодической мигрени, и должен сказать, что это самый впечатляющий препарат из всех, что я видел за 30 лет работы с цефалгией.

Новые исследования

Много работы проводится с медицинскими приборами, и сейчас в США одобрено два из них. Первый — Cefaly, который можно использовать дома. Он стимулирует нервы над глазами (супраорбитальные нервы) и используется в профилактических целях 20 минут в день, обычно перед сном. Он основан на методе нейромодуляции, то есть на стимулировании нервов, которое делает их менее чувствительными к раздражению. Было показано, что такой подход снижает частоту приступов мигрени, и он был одобрен FDA как профилактическое средство. Это форма чрескожной электронейростимуляции.

Второе устройство — еще один нейромодулятор под названием eNeura. В нем используется метод транскраниальной магнитной стимуляции: пользователь прикладывает устройство к затылку, где оно оказывает магнитную (а не электрическую) стимуляцию. Этот прибор одобрен FDA как для лечения приступов мигрени (когда приступ начинается, этот прибор уменьшает боль и сокращает продолжительность приступа), так и в качестве профилактического лечения, если использовать его ежедневно. Изначально он был одобрен для лечения приступов мигрени, но в последние пару месяцев получил одобрение и как профилактическое средство.

Как невролог и эпидемиолог я исследую популяции на протяжении длительного времени, изучаю факторы риска и эпидемиологические переходы, но также провожу и клинические испытания. В одном из моих недавних исследований я изучал людей с мигренью в больших сообществах на протяжении длительного времени. Мы обнаружили, например, что, если вы страдаете от мигрени, у вас могут быть и другие болевые расстройства (сопутствующие патологии): боли в пояснице, скелетно-мышечные боли и так далее.

Меня особенно интересует вопрос о том, что провоцирует переход от эпизодической к хронической мигрени: у 2,5–3% людей, сейчас страдающих от мигрени, год спустя разовьется хроническая мигрень, то есть этим людям станет гораздо хуже. Мы ищем факторы, которые помогут нам предсказать этот переход. Если мы сможем выделить факторы риска, мы сможем разработать стратегию профилактики и предотвратить ухудшение.

Хроническая мигрень развивается только у 8% людей, страдающих от мигрени, однако пациенты с хронической мигренью вносят несоразмерный вклад в общее бремя болезни, измеренной как в прямых медицинских затратах, так и в потере продуктивности из-за больничных, неполной занятости или отсутствия работы вовсе. На настоящий момент мы выявили ряд показателей, которые позволяют предсказать ухудшение мигрени: в их число входит аллодиния, боль в любых других частях тела, ожирение, депрессия, тревожность и астма. Все эти явления объединяет то, что они ассоциируются с усилением воспалительных процессов, а мы знаем, что это связано с ухудшением боли. Исследования предполагают, что отчасти воспалительные процессы могут быть прогностическим фактором прогрессирования мигрени. Таким образом, избавление от лишнего веса, лечение астмы и противовоспалительные препараты могут произвести защитный эффект. Однако я должен подчеркнуть, что мы пока еще не смогли это доказать: только в случае с ожирением и депрессией существуют свидетельства в пользу того, что лечение этих состояний может улучшить положение дел. В конечном счете традиционные клинические испытания позволяют выявить и протестировать фармакологические и нейромодуляторные методы лечения, но в эпидемиологии мы выявляем профилактические меры, которые помогут людям почувствовать себя лучше, а также факторы риска, — это поможет предотвратить ухудшение болезни. В этом отношении мы закладываем фундамент для нефармакологических методов лечения.

Будущие исследования

Многие специалисты в области цефалгии утверждают, что 38% пациентов с мигренью нуждаются в профилактических препаратах, только 12% начинают лечение и 80% из них спустя год перестают их принимать либо из-за побочных эффектов, либо потому, что препарат не сработал или сработал не так хорошо, как того бы хотелось. Отчасти для врачей, назначающих лечение, и во многом для пациентов важно то, превышает ли польза от препарата нежелательные побочные эффекты или нет. Многие решают, что лечение того не стоит. Мы считаем, что лечение успешно, если частота приступов снизилась на 50%, но люди полагают, что лечение предотвратит приступы полностью. Препараты на основе моноклональных антител к кальцитонин ген-родственному пептиду, которые сейчас выходят на рынок, будут эффективнее и с меньшим числом побочных эффектов, но, к сожалению, очень дорогими: на них будет уходить примерно 10–20 тысяч долларов в год. Что интересно, препараты на основе моноклональных антител, которые используются для лечения рассеянного склероза, обходятся в 100 тысяч долларов в год, и за них платят, поскольку рассеянный склероз считается серьезной болезнью. Из-за того, что мигрень не считают настолько серьезной болезнью, платить за лекарства будут неохотно, даже если в списке причин недееспособности мигрень стоит намного выше рассеянного склероза. Нам нужно подумать, во что мы хотим вложить свободные средства, выделенные на здравоохранение, и как мы приоритизируем лечение болезней. Я хочу иметь возможность вылечить своих пациентов: я вижу много людей, которым мигрень сломала жизнь.

Источник:  https://postnauka.ru/