Covid-19: пять уроков итальянской трагедии

Правительства всего мира борются с быстро развивающейся пандемией Covid-19, и для них это поле боя стало неизведанной территорией. О практиках и тактиках, используемых для подавления пандемии в Китае, Южной Корее, Сингапуре и на Тайване, написано уже много всего.

К сожалению, для большей части Европы и США уже слишком поздно пытаться сдержать Covid-19 на ранней стадии, и власти пытаются хотя бы не отставать в борьбе с распространяющейся пандемией. Они повторяют многие из тех ошибок, что были допущены в самом начале вспышки коронавируса в Италии, где пандемия обернулась катастрофой. Цель этой статьи — помочь американским и европейским властям всех уровней вынести урок из ошибок Италии, чтобы они смогли распознать и справиться с беспрецедентными проблемами, возникающими в связи с быстро разворачивающимся кризисом.

В течение нескольких недель (с 21 февраля по 22 марта) Италия прошла путь от обнаружения первого официального случая заражения Covid-19 к постановлению правительства, которое по сути запрещает любые передвижения людей по территории страны, и к прекращению любой коммерческой деятельности непервостепенной важности. За этот очень короткий промежуток времени стране был нанесен беспрецедентный по силе удар с непрекращающимся потоком смертей. Вне всякого сомнения, это самый большой кризис в Италии со времен Второй мировой войны.

Некоторые аспекты этого кризиса, начиная с его хронометража, безусловно, можно отнести к банальному фактору «sfortuna» (в переводе с итальянского «невезение»). Он явно не мог находиться под полным контролем властей. Тем не менее, другие аспекты указывают на серьезные проблемы, с которыми столкнулись власти Италии при признании масштабов угрозы Covid-19, при организации систематического ответа на нее и при попытках усвоить уроки из успехов своевременных мер и (что еще более важно) из ошибок и неудач.

Стоит подчеркнуть, что Италия столкнулась с этими проблемами уже после того, как вспышка Covid-19 в полной мере поразила Китай, и после того, как некоторые альтернативные модели сдерживания вируса (в Китае и других странах) уже были успешно реализованы. Это говорит о систематической неспособности быстро и эффективно обрабатывать существующую информацию и принимать соответствующие меры, а не о полном отсутствии знаний о том, что необходимо сделать.
Ниже представлены причины этого фиаско, связанного с трудностями принятия решений в реальном времени на фоне разворачивающегося кризиса, и способы их преодоления.

Осознайте свою когнитивную предвзятость. На ранних стадиях кризис Covid-19 в Италии вовсе не выглядел как кризис. Первоначальные объявления чрезвычайного положения были встречены скептически как со стороны общественности, так и со стороны многих представителей политических кругов, хотя некоторые ученые еще за несколько недель до этого предупреждали о возможной катастрофе. И действительно, в конце февраля в Милане некоторые известные итальянские политики публично демонстрировали рукопожатия, чтобы подчеркнуть, что экономика не должна паниковать и останавливаться из-за вируса. (Неделю спустя у одного из этих политиков был диагностирован Covid-19.)

Такое же отношение к вирусу повторилось и во многих других странах, и служит примером того, что ученые, изучающие проблемы поведения, называют предвзятостью восприятия: люди часто используют только ту информацию, которая подтверждает предпочтительную для них позицию или их первоначальную гипотезу. Таким угрозам, как пандемия, которые развиваются нелинейным образом (то есть они начинаются с малого, но усиливаются экспоненциально), особенно сложно противостоять из-за проблем с быстрой интерпретацией того, что происходит в режиме реального времени. Самое эффективное время для решительных действий — на чрезвычайно ранних этапах, когда угроза кажется небольшой, или даже до появления первых случаев. Но если оперативные меры действительно будут эффективными, то через некоторое время такие решительные действия покажутся чересчур преувеличенными. Из-за этого многие политики избегают таких непопулярных мер.
Систематическая неспособность услышать экспертов становится проблемой в ситуациях, когда власти и обычные люди пытаются выяснить, как действовать в тяжелых, крайне сложных ситуациях. Но простого решения в таких ситуациях просто не существует. Желание действовать заставляет лидеров полагаться на свое внутреннее чутье или на мнение своего ближайшего окружения. Во времена неопределенности важно противостоять этому искушению и вместо этого выделить время для поиска, организации и усвоения знаний, которые рассредоточены по различным областям профессиональных компетенций.

Избегайте неполных решений. Второй урок, который можно извлечь из итальянского опыта, — это важность системного подхода и опасность решений, которые помогают лишь частично. Итальянское правительство боролось с пандемией Covid-19, выпуская серию распоряжений. Постепенно власти усиливали ограничения в зонах карантина («красные зоны»), а затем распространяли их до тех пор, пока они не были окончательно применены ко всей территории страны.

В обычное время такой подход, вероятно, считался бы разумным и, возможно, даже мудрым. В текущей ситуации он привел к противоположным последствиям по двум причинам. Во-первых, он не соответствовал быстрому экспоненциальному распространению вируса. «Реальное положение дел» на любой текущий момент времени просто не позволяло понять, какой будет ситуация всего через несколько дней. В результате Италия следовала за распространением вируса, а не предотвращала его. Во-вторых, избирательный подход мог непреднамеренно способствовать распространению вируса. Рассмотрим изначальное решение ввести карантин в отдельных регионах страны. Оглашение постановления, объявляющего карантин в северной Италии, вызвало массовые переезды людей в южную Италию, что, несомненно, способствовало распространению вируса в регионах, где его изначально не было.

Это иллюстрирует то, что теперь стало ясным для многих наблюдателей: эффективное реагирование на вирус должно быть организовано как согласованная система действий, предпринимаемых одновременно. Результаты подходов, использованных в Китае и Южной Корее, подтверждают эту точку зрения. Хотя общественное обсуждение применяемых в этих странах тактик часто фокусируется на отдельных элементах их моделей (таких как широкомасштабное тестирование), на самом деле эффективность принятых мер связана со множеством действий, которые были предприняты одновременно. Тестирование эффективно в сочетании с тщательным отслеживанием контактов пациента, а отслеживание эффективно, если оно сочетается с эффективной системой связи, которая собирает и распространяет информацию о перемещениях потенциально инфицированных людей и т.д.

Эти правила также должны применяться и к организации системы здравоохранения. В больницах необходимы тотальные реорганизации (например, разграничение потоков больных на пациентов с Covid-19 и всех остальных). Кроме того, срочно необходим переход от ориентированных на пациента моделей медицинской помощи к системе, ориентированной на массовое обслуживание, которая предложила бы пандемические решения для всего населения (с особым акцентом на обслуживание на дому). Необходимость скоординированных действий особенно остра сейчас в Соединенных Штатах.

Обучение имеет решающее значение. Поиск правильного подхода к реагированию требует способности быстро учиться как на успехах, так и на неудачах, а также готовности соответствующим образом изменить тактику. Конечно, ценные уроки можно извлечь из ответных мер Китая, Южной Кореи, Тайваня и Сингапура, которые помогли довольно быстро сдержать распространение вируса. Но иногда лучшие решения можно найти совсем рядом. Поскольку итальянская система здравоохранения сильно децентрализована, разные регионы пробовали разные ответные меры. Наиболее ярким примером служит контраст подходов Ломбардии и Венето, двух соседних регионов с аналогичными социально-экономическими характеристиками.

Ломбардия, один из самых богатых и производительных регионов Европы, непропорционально сильно пострадала от коронавируса Covid-19. По состоянию на 26 марта в Ломбардии зарегистрировано почти 35 тыс. случаев заражения и 5 тыс. смертей при населении в 10 млн человек. Регион Венето, напротив, демонстрировал значительно лучшие результаты, несмотря на непрерывное распространение вируса на раннем этапе: 7 тыс. зараженных и 287 смертей при населении в 5 млн человек.

Траектории изменения обстановки в этих двух регионах были сформированы множеством не зависящих от властей факторов, включая более высокую плотность населения Ломбардии и большее число случаев заражения на момент начала кризиса. Но становится все более очевидным, что разные решения, принятые относительно общественного здравоохранения в самом начале пандемии, также оказались немаловажными.

В частности, в то время как Ломбардия и Венето предпринимали аналогичные меры в отношении социальной изоляции и свертывания розничной торговли, регион Венето инициировал гораздо более проактивные действия по сдерживанию распространения вируса. Стратегия Венето была многоплановой:

• Широкомасштабное тестирование больных с типичной симптоматикой и бессимптомных пациентов на ранней стадии.
• Проактивное отслеживание потенциальных зараженных. Если у человека диагностировали коронавирус, то все домочадцы этого пациента и его соседи также проходили тестирование. Если наборы для тестирования были недоступны, людей помещали в карантин.
• Особое внимание уделяли диагностированию и обслуживанию на дому. По мере возможности пробы забирали прямо из дома пациента и затем обрабатывали в региональных и местных университетских лабораториях.
• Особые усилия были направлены на отслеживание состояния и защиту здоровья работников здравоохранения и представителей других принципиально значимых профессий: медицинских работников, лиц, контактирующих с группами риска (например, специалистов по уходу за пациентами в домах престарелых), а также лиц, работающих с населением (например, кассиров супермаркетов, фармацевтов и сотрудников служб социальной защиты).

Следуя указаниям органов общественного здравоохранения центрального правительства, в Ломбардии выбрали более консервативный подход к тестированию. В подсчете на душу населения на текущий момент в регионе провели лишь половину от количества тестов, проведенных в Венето, и уделяют гораздо больше внимания случаям с типичной симптоматикой. К тому же, власти региона вкладывают весьма ограниченные средства в профилактическое отслеживание, домашнее обслуживание и мониторинг и меры по защите работников здравоохранения.

Считается, что принятый в Венето комплекс мер позволил значительно снизить нагрузку на больницы и свести к минимуму риск распространения Covid-19 в медицинских учреждениях, что стало отдельной проблемой для больниц в Ломбардии. Тот факт, что разные тактики привели к разным результатам в похожих в остальном регионах, с самого начала должен был быть признан перспективной возможностью для обучения. Полученные в Венето результаты могли быть использованы для пересмотра региональной и центральной политики еще на ранних этапах развития кризиса. Тем не менее, только в последние дни, спустя целый месяц после начала вспышки коронавируса в Италии, Ломбардия и другие регионы предпринимают шаги, имитирующие некоторые аспекты «подхода Венето», который включает в том числе давление на центральное правительство с целью увеличения масштабов диагностирования.

Проблема распространения свежеприобретенных знаний характерна и для частного, и для государственного сектора. Но, по нашему мнению, ускорение распространения знаний, возникающих в результате различных политических решений (в Италии и в других странах), следует считать первоочередной задачей. Между тем, по словам нескольких ученых, «каждая страна заново изобретает велосипед». В ситуации повышенной неопределенности важно рассматривать различные тактики в качестве «экспериментов», а не думать о личных или политических интересах. Необходимо применять образ мышления, который облегчает усвоение прошлого и текущего опыта и позволяет максимально эффективно и быстро бороться с Covid-19.

Особенно важно понимать, какие меры не работают. Успехи легко выявляются благодаря лидерам, стремящимся сообщить о достигнутом прогрессе. Проблемы же из-за страха последствий часто скрывают. Когда они появляются, их интерпретируют как индивидуальные случаи, а не системные провалы. Например, выяснилось, что в самом начале пандемии в Италии (25 февраля) распространение заражения в одном районе Ломбардии могло быть ускорено из-за местной больницы, где пациент с Covid-19 был неправильно диагностирован и не был изолирован. Выступая в средствах массовой информации, премьер-министр Италии упомянул этот инцидент как свидетельство управленческой некомпетентности в конкретной больнице. Однако через месяц стало ясно, что этот эпизод мог быть индикатором гораздо более глубокой проблемы: больницы, традиционно организованные для оказания помощи, ориентированной на пациента, плохо оснащены для предоставления массового обслуживания, необходимого во время пандемии.

Сбор и распространение данных очень важны. Италия, похоже, страдает от двух связанных с данными проблем. В начале пандемии проблема заключалась в нехватке данных. В частности, было высказано предположение, что широкое и незаметное распространение вируса в первые месяцы 2020 года, возможно, было обусловлено отсутствием эпидемиологических возможностей и неспособностью некоторых больниц систематически регистрировать аномальные пики инфекции.

Остро дает о себе знать проблема точности данных. В частности, несмотря на впечатляющие усилия, которые итальянское правительство прилагает к регулярному обновлению статистики относительно пандемии на общедоступном веб-сайте, некоторые комментаторы выдвинули гипотезу о том, что поразительные расхождения в показателях смертности между Италией и другими странами и внутри регионов самой Италии могут быть обусловлены (по крайней мере, частично) различными подходами к тестированию. Эти несоответствия значительно усложняют управление пандемией, поскольку при отсутствии действительно сопоставимых данных (внутри страны и между странами) сложнее распределить ресурсы и понять, какие меры где сработали (например, выявить препятствия для эффективного отслеживания перемещений населения).

При идеальном сценарии данные, документирующие распространение и воздействие вируса, должны быть максимально стандартизированы по регионам и странам, чтобы можно было отслеживать распространение вируса и меры по его сдерживанию как на макроуровне (на уровне региона), так и на микроуровне (на уровне больницы). Нельзя недооценивать необходимость данных на микроуровне. Хотя обсуждение качества медицинской помощи часто проводится с точки зрения макроединиц (стран или регионов), общеизвестно, что медицинские учреждения сильно различаются с точки зрения качества и количества предоставляемых ими услуг, а также их управленческих возможностей, даже в пределах одного и того же района или региона. Вместо того, чтобы скрывать эти фундаментальные различия, мы должны полностью осознавать их и соответствующим образом планировать распределение наших ограниченных ресурсов. Только при наличии достоверных данных на правильном уровне анализа правительства и специалисты в области здравоохранения могут сделать правильные выводы о том, какие подходы к сдерживанию распространения коронавируса работают, а какие нет.

Другой подход к принятию решений

Все еще существует огромная неопределенность относительно того, что именно нужно сделать, чтобы остановить вирус. Некоторые ключевые аспекты вируса до сих пор неизвестны и горячо обсуждаются, и, вероятно, останутся таковыми в течение значительного времени. Кроме того, между действием (или во многих случаях бездействием) и результатами (заражение или смертность) возникают значительные временные промежутки. Мы должны признать, что однозначное понимание того, какие решения работают, может занять несколько месяцев, если не лет.

Тем не менее, итальянский опыт позволяет ясно говорить о двух аспектах нынешнего кризиса. Во-первых, учитывая экспоненциальное развитие вируса, нельзя терять время. Как говорит глава итальянской Protezione Civile (Федерального агентства по управлению в чрезвычайных ситуациях), вирус «быстрее, чем наша бюрократия». Во-вторых, эффективный подход к борьбе с Covid-19 потребует буквально военной мобилизации — как с точки зрения совокупности людских и экономических ресурсов, которые необходимо будет развернуть, так и с точки зрения беспрецедентной координации, которая потребуется для управления различными частями системы здравоохранения (диагностическое оборудование, больницы, врачи первичной медицинской помощи и т.д.), а также различными структурами государственного и в частного сектора, и обществом в целом.

В совокупности необходимость немедленных действий и массовой мобилизации означает, что для эффективного реагирования на этот кризис потребуется подход к принятию решений, далекий от обычного бизнеса. Если правительства хотят выиграть войну против Covid-19, важно принять подход, который будет системным, сделает обучение приоритетом и будет способствовать быстрому масштабированию успешных экспериментов и выявлению и сворачиванию неэффективных. Да, это трудновыполнимая задача — особенно в разгар такого ужасающего кризиса. Но ставки в этой игре слишком высоки, а значит эта задача должна быть выполнена.

Об авторах

Гэри Пизано (Gary P. Pisano) — профессор бизнес-администрирования и старший заместитель декана факультета развития Гарвардской школы бизнеса. Автор книги «Креативное созидание. Системный подход к инновациям в крупных компаниях» (Creative Construction: The DNA of Sustained Innovation).

Рафаэлла Садун (Raffaella Sadun) — преподаватель бизнес-администрирования в Гарвардской школе бизнеса. В своих исследованиях изучает экономику продуктивности, управление и организационные изменения в частном и государственном секторах. Научный сотрудник факультета в Национальном бюро экономических исследований и научный сотрудник программы Ariadne Labs в Школе общественного здравоохранения при Гарвардском университете.

Микеле Занини (Michele Zanini) — управляющий директор Management Lab.