Количество новых случаев детского диабета увеличилось во время пандемии

Маленькая девочка чувствовала себя плохо, но и она, и ее мама думали, что знают причину. Алия Дэвис, которой было всего девять лет, боролась с COVID. Усталость, постоянная тошнота, отсутствие обоняния и вкуса, одышка - казалось, что у нее почти учебник по вирусам.

У Алии была астма, поэтому ее мать, Кристина Ортиз, отвезла ее в отделение неотложной помощи, где ей сказали, что симптомы, скорее всего, связаны с COVID. Но через две с половиной недели Алия снова заболела посреди ночи, и Кристина отметила, что ее дочь испытывала неутолимую жажду и частое мочеиспускание с момента первого посещения отделения скорой помощи. На этот раз анализ мочи показал положительный результат на кетоны. Дальнейшее обследование выявило проблему: У Алии был диабет нового типа.

Диагноз, поставленный ей летом 2020 года, стал первым рубежом в развитии того, что стало тревожным и порой озадачивающим. Хотя исследователи все еще пытаются понять причину, похоже, что COVID-19 и диабет образовали сложное и опасное партнерство.

Оно также является двунаправленным, говорит Франческо Рубино, пионер в области хирургии диабета в Королевском колледже в Лондоне. "Взаимосвязь проявляется не в одном, а в двух направлениях, - говорит мне Рубино.

С одной стороны, диабет является ключевым фактором риска развития серьезных заболеваний или смерти после заражения COVID. Но сейчас мы также имеем многочисленные сообщения о пациентах, которые заразились COVID-19, а затем у них развился новый диабет, а иногда и серьезные нарушения баланса сахара в крови, такие как диабетический кетоацидоз (ДКА). Фактически, большое исследование диабета у взрослых, опубликованное в прошлом месяце в журнале Lancet Diabetes and Endocrinology, показало, что у людей, выздоровевших от COVID-19 в течение последнего года, шансы получить новый диагноз диабета были на 40 процентов выше, чем у неинфицированных.

На данный момент данные по детям более ограничены, и мы многого не знаем. "Хотя мы обеспокоены тем, что COVID может вызывать диабет, нам необходимо исключить другие разумные причины этой ассоциации, которые [не] обязательно связывают вирус с заболеванием", - говорит Рубино.

Уровень сахара в крови Алии был очень высоким, несмотря на отсутствие диабета в ближайшем семейном анамнезе, отсутствие избыточного веса и других очевидных сопутствующих заболеваний. Диагноз ДКА привел к четырехдневной госпитализации. Такой диагноз тоже становится все более распространенным.

Число госпитализаций среди детей достигло рекордного уровня во время вспышки омикронного варианта вируса SARS-CoV-2. По состоянию на 31 марта с начала пандемии в США было зарегистрировано более 12,8 миллиона случаев заболевания детей вирусом COVID-19. Сравнительно небольшое количество детей госпитализируется в связи с COVID, но даже небольшой процент от большого числа может быть значительным.

Новый диагноз диабета - это серьезная проблема, способная изменить жизнь человека. Будучи хроническим заболеванием, диабет влияет на то, как организм использует сахар в крови (или глюкозу), и может посеять хаос на годы вперед. Возможные осложнения включают почечную недостаточность, сердечные приступы, инсульт, повреждение нервов, макулярную дегенерацию, слепоту, проблемы с сосудами и даже ампутации.

При диабете 1 типа, который обычно диагностируется у детей и молодых взрослых, считается, что собственная иммунная система ошибочно атакует клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, в результате чего организм вырабатывает мало инсулина или вообще не вырабатывает его, и уровень сахара в крови повышается. При заболевании второго типа, которое диагностируется в основном в зрелом возрасте и встречается гораздо чаще, клетки организма становятся устойчивыми к инсулину, что приводит к аналогичным скачкам уровня сахара в крови. Во время пандемии были зарегистрированы новые случаи обоих типов, говорит Рубино, один из главных исследователей CoviDIAB, глобального регистра, который собирает подробную информацию по этой теме.

Исследователи из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), проанализировав две большие базы данных страховых требований к лицам моложе 18 лет, обнаружили, что у детей с предшествующей инфекцией COVID вероятность развития диабета была от 31% до 166% выше, чем у тех, кто не болел COVID-19 (или болел другой респираторной инфекцией, не связанной с SARS-CoV-2). По сравнению с другими острыми респираторными инфекциями, вероятность нового диагноза диабета была на 116% выше у тех, кто перенес инфекцию COVID-19.

Одно из самых ранних сообщений о таком развитии событий поступило из Лондона в 2020 году, где исследователи обнаружили 80-процентное увеличение числа новых случаев диабета 1 типа у детей во время пандемии. В то же время в исследовании, проведенном в детской больнице Rady в Сан-Диего, было отмечено 57-процентное увеличение числа детей, госпитализированных с новым диабетом 1 типа во время пандемии с марта 2020 года по март 2021 года. По словам Джейн Ким, автора исследования и детского эндокринолога из Калифорнийского университета в Сан-Диего, в этом исследовании также был выявлен более высокий процент детей с ДКА, что указывает на большую тяжесть заболевания на момент постановки диагноза.

Сообщения о росте заболеваемости диабетом у детей "согласуются" с некоторыми новыми наблюдениями на международном уровне, говорит Паоло Фиорина, эксперт по диабету и научный сотрудник Бостонской детской больницы - Гарвардской медицинской школы. Финские, румынские, итальянские, немецкие и австралийские исследователи обнаружили, что во время пандемии диагноз диабета первого типа был поставлен большему числу детей, чем до пандемии. В Детском медицинском центре в Далласе детский эндокринолог Абха Чоудхари говорит, что число случаев заболевания диабетом второго типа растет, и "эти пациенты более болезненны при поступлении".

"Я действительно считаю, что COVID-19 вызывает всплеск" новых случаев диабета, говорит Фиорина. "Это ясно продемонстрировано сейчас... и это намного выше, чем то, что наблюдается при других вирусных инфекциях, таких как SARS-CoV-1 и гепатит". Другие, включая Рубино, с осторожностью относятся к приписыванию причинно-следственных связей. "На данный момент мы можем сказать, что существует связь между новыми случаями диабета и COVID-19", - говорит он. "Я думаю, что это довольно надежно". (Американская диабетическая ассоциация говорит, что прямая связь пока не ясна).

Исследователи все еще пытаются изучить механизмы, лежащие в основе потенциальной связи. Кроме того, долгосрочная связь между SARS-CoV-2 и диабетом не установлена. По словам Ким, диабет первого и второго типа - это разные заболевания. "Мы хотим быть осторожными, экстраполируя выводы с диабета 1 типа [на] диабет 2 типа, и наоборот", - говорит она.

Возможно, говорят эксперты, здесь играет роль влияние пандемии на наши системы здравоохранения. Например, задержки в обращении за медицинской помощью могут оправдать некоторое увеличение числа новых случаев диабета. Рубино говорит: "Это действительно новый диабет или просто недавно диагностированный, но уже существующий диабет?".

Некоторые ученые предполагают, что COVID-19 может привести к диабету через прямую атаку на клетки поджелудочной железы. Исследования показали, что коронавирус может инфицировать клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, так называемые бета-клетки. Результаты вскрытия жертв COVID-19 подтвердили наличие вирусного антигена и даже повреждение некоторых из этих бета-клеток.

"Когда Нью-Йорк оказался в центре пандемии в апреле 2020 года, мы узнали, что контролировать уровень глюкозы в крови у некоторых пациентов с COVID-19 было очень сложно", - говорит Шуйбинг Чен, директор программы по диабету в Медицинском колледже Вейлл Корнелл и группа исследователей, финансируемая NIH. "Затем мы проверили различные клетки на их восприимчивость к SARS-CoV-2. Очень удивительно, но мы обнаружили, что бета-клетки поджелудочной железы могут быть инфицированы". Оказалось, что эти клетки были трансформированы в процессе, что сделало их неспособными функционировать должным образом.

Другая группа, финансируемая NIH, под руководством Питера Джексона из Медицинской школы Стэнфордского университета, с помощью масс-спектрометрии установила, что бета-клетки "были сильно перепрограммированы вирусом, что привело к гибели клеток", - говорит Джексон. Этот процесс, по его словам, может привести к развитию диабета у одних пациентов или ухудшению состояния у других. "Эффекты, которые мы наблюдаем in vitro, настолько сильны", - добавляет Джексон.

Исследователи рассматривают и другие возможности. Давно известно, что при тяжелой болезни или инфекции стрессовая реакция организма может привести к повышению уровня глюкозы в крови, что называется гипергликемией. Вирус также может вызвать цитокиновый шторм - вихрь воспаления и чрезмерно активный иммунный ответ, - который может привести к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток или вызвать аутоиммунную реакцию, при которой собственная защитная система организма атакует поджелудочную железу и вызывает ее дисфункцию.

Еще один потенциальный фактор: "Дети набрали вес во время пандемии COVID, вероятно, из-за отсутствия физических упражнений, повышенного потребления пищи и психосоциального стресса, - говорит Чоудхари. Это могло усилить детское ожирение, которое связано с более высоким риском развития диабета 2 типа. У некоторых пациентов также мог быть преддиабет, который встречается у каждого пятого подростка, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний. У восприимчивых людей инфекция может настолько изменить ситуацию, что у них разовьется диабет. "Вирусные инфекции потенциально могут стать пусковым механизмом у пациентов с предрасположенностью", - говорит Чаудхари.

Это довольно исчерпывающий список возможностей - даже стероидные препараты, используемые для лечения COVID, временно повышают уровень сахара в крови - но уровень вакцинации является частью уравнения. Фиорина говорит, что нежелание некоторых родителей вакцинировать своих детей может повлиять на этот всплеск случаев детского диабета, "подкрепленный их ошибочными представлениями о том, что существует очевидная граница, при которой более молодой возраст снижает повышенный риск COVID-19". Ким добавляет: "Как врач, заботящийся о здоровье всех детей, независимо от того, есть у них диабет или нет, я рекомендую вакцинацию против COVID-19 и гриппа тем, у кого нет противопоказаний".

По словам Рубино, у подавляющего большинства людей, заразившихся COVID, диабет не развивается, и этот контекст важен. Но поскольку лечение в основном недоступно, а исследователи все еще пытаются понять основные причины, семьям необходимо сохранять бдительность и быть внимательными к симптомам, чтобы защитить своих детей. Постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, сильная усталость и неожиданная потеря веса являются особыми тревожными сигналами.

А позитивные изменения в жизни могут существенно изменить ситуацию. После госпитализации Алии, которой сейчас 11 лет, стало намного лучше. Она принимает инсулин, и они с матерью тщательно следят за тем, что она ест. Хотя на момент заражения вирусом вакцины еще не было, сейчас она полностью привита, говорит ее мама.

Она также вернулась к тому, что делают другие дети ее возраста - "играет с моими друзьями", - говорит Алия. Учитывая, какой трудный путь она прошла, это маленькая радость, которую нельзя недооценивать".